第14版(健康时空)
专栏：
出生缺陷急待干预
北京大学人口研究所教授 郑晓瑛
编者按：在过去的半个多世纪中，伴随着人口和疾病模式的转变，出生缺陷问题日益突出，已成为我国婴儿死亡、儿童和成人残疾的主要原因之一。专家估计，我国每年实际发生的出生缺陷至少有80万—100万，即每30秒—40秒钟就有一个出生缺陷儿降生。
从2000年起，我国决定在全国范围开展出生缺陷干预工程，成效初显，但工作仍任重道远。那么，目前我国出生缺陷的现状怎样？是何原因导致？如何进行干预？对此，本版约请国家973项目“中国人口出生缺陷的遗传与环境可控性研究”首席科学家、北京大学人口研究所郑晓瑛教授撰写了此文，以飨读者。
实施干预必要而可行
根据1986年至1987年卫生部组织的全国出生缺陷监测资料，全国出生缺陷的总发生率为万分之一百三十点一。但我国出生缺陷监测结果所显示的数据，并不能反映我国出生缺陷的真实发生水平。
首先，监测所得到的出生缺陷发生率仅仅是冰山之顶，明显偏低。国外研究表明，在发展中国家，严重遗传性疾病和出生缺陷到5岁时的累积发生率可达到78.6‰，但在出生时仅仅能发现其中的27.6‰。鉴于我国出生缺陷监测对象偏重于城市地区、诊断水平还不高等原因，我国专家根据现有的国内外资料判断我国出生缺陷的发生率应在40‰—50‰以上，我国每年实际发生的出生缺陷至少有80万—100万例。
其次，全国出生缺陷的总发生率掩盖了出生缺陷发生的地区差异。我国边远贫困农村地区出生人口素质问题异常突出，在实际考察中，我们发现山西、贵州等部分地区致残、致愚性出生缺陷的发生率相当高。
随着现代科学技术的发展，预防和控制出生缺陷的可能性大大提高。不少国家采用已有的经济有效的预防控制方法和手段已显著地降低了出生缺陷的发生率。我国在实行全面食盐加碘预防碘缺乏症等方面同样取得了举世瞩目的成就。
出生缺陷何以发生
出生缺陷的发生是多种因素共同作用的结果，可分为个人层次的直接原因，家庭和社区层次的间接原因和社会层次的基本原因。个人层次的直接原因是遗传因素、环境因素或两者的相互作用；家庭和社区层次的因素包括家庭食物获取不足或饮食不合理、保健服务不足和不健康的环境和行为；社会层次因素的影响则包括人们对预防出生缺陷的认识不足、知识缺乏、负面态度等，这常常限制了育龄夫妇对保健服务的利用水平和采取健康的行为，社会、政治、经济、文化等因素的影响也很大。
由于大部分出生缺陷还缺乏特异的一级预防措施，目前出生缺陷干预在很大程度上依赖于产前筛查和诊断。如果计划不周密，出生缺陷干预不但不能够降低出生缺陷发生水平，还会造成很大的资源浪费和不必要的负面影响。因此，在制定干预方案时要进行科学的论证，以便找出成本低效果好的干预方案。
三级预防实施干预
出生缺陷干预的关键是预防。为此，世界卫生组织提出了预防出生缺陷的“三级预防”策略。
一级预防是指防止出生缺陷儿的发生，包括婚前检查、遗传咨询、选择最佳的生育年龄、孕早期保健，包括合理营养、预防感染、谨慎用药、戒烟戒酒、避免接触放射线和有毒有害物质、避免接触高温环境等；二级预防是指减少出生缺陷儿的出生，主要是在孕期通过早发现、早诊断和早采取措施，以预防出生缺陷儿的出生；三级预防是指对出生缺陷的治疗。
出生缺陷预防工作要突出重点。在预防层次上，要实施三级预防综合干预，但重点是一级和二级预防，即孕前和孕期干预；在地域上，要以中西部地区和贫困地区为重点；在干预出生缺陷的种类上，要以高危（致残、致畸、致愚）高发并且能够经济有效地干预的出生缺陷为重点。
公众教育是出生缺陷预防的先导。对服务人群进行细分，针对不同特点的对象和他们所关心的问题开展有针对性的教育，并扩大出生缺陷预防知识的普及面。
出生缺陷预防一定要综合预防，干预工程的开展要有计划生育和卫生工作者与社区、家庭和育龄夫妇的良好合作，要以社区为基础。
医学科学技术的发展对于降低出生缺陷发生水平、提高出生人口素质将起重要作用，但并非唯一途径，要重视社会和行为因素在出生缺陷干预中的重要性。我们提出“健康饮食、健康行为、健康环境、健康父母、健康婴儿”的预防出生缺陷的理念。其主要目标是使育龄妇女在孕前和怀孕期间主动避免接触各种危险因素，为迎接新生命和胎儿的生长发育提供良好的内外部环境。
由于出生缺陷预防是一项多领域、跨部门的社会工程，因此要强调多部门的合作，尤其是加强计划生育与卫生部门的相互合作。要充分发挥各自的优势，明确部门分工，定期联系沟通，建立起一个优势互补、资源共享、分工协作、相得益彰的运作机制。
目前我们正承担国家重点基础研究发展规划项目“中国人口出生缺陷的遗传与环境可控性研究”，还成立了北京大学中国人口健康与发展研究中心，希望加强与相关部门和企业的合作，共同为提高我国出生人口素质作出贡献。
第14版(健康时空)
专栏：
警惕医药购销“灰色通道”
神威牌参麦注射液在福建省老年医院的售价是每盒112.7元，而在福州市的一家平价药店，同一品种同一规格的这种注射液的售价只有18.6元。（图2）
前不久在成都举行的全国第五十届药品交易会上，一家药业公司打出“扣率低，操作空间大”的招牌。该企业生产的新药“多抗R甘露聚糖肽胶囊”，物价部门核定的批发价是每盒33.65元（24粒装），公司给经销商的报价是“20％扣率”，即每盒6.73元。（图1）
百姓和国家的钱，通过种种“灰色通道”进入一些不法商人和医务人员的腰包，直接加重了百姓和政府财政负担。药品销售之黑，表面上是黑在部分医务人员“吃回扣”上，但其根本原因还是黑在体制上，是一种“体制黑洞”和“体制腐败”。（新华社记者 吴亮摄）
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专栏：不吐不快
何不做在前面
伍莲
妻子眼看临产要住院，朋友提醒最好准备几个红包，住院时用得着。心里虽然疙疙瘩瘩，但社会风气使然，还是早早做了准备。预产期前一晚，妻子突觉不适，急忙住进北京妇产医院产科九病房，医生说要立即手术。看来要送红包了，因为手术好坏全凭一把刀。正愁这红包如何送出手时，护士将一张患者家属须知送过来，要求签字，上面赫然一条称本院禁绝一切红包现象，签罢心顿时一宽，脸上便有些惭愧。
手术后，如何护理卧床的妻子？如何照顾婴儿？手足无措正欲问时，大夫护士先来详细地说了，心又释然。此后住院几天，似乎这里的大夫和护士知道我的心思，总是在我有疑问和要求时，便过来或做或说解开我心中的一个个“疙瘩”。手术医生及九病房王琪等医护人员的责任感和亲和力更给人留下深刻的印象。等出院时，此前对医院的种种顾虑和疑问早已烟消云散。同时，也生出几许感慨。
医患矛盾是个老问题，为解决这一问题，医疗系统做了种种努力，确实有了不少的改观。但常去医院的人会发现一个现象，不少医院这方面的改观多停留在浅层次上，医护人员确实比过去笑容多了、耐心了，患者看病也方便了一些，但总还是感觉差一点，医患间仍有着不少的隔阂，如红包现象、医药价格、门诊拥堵、医疗纠纷，以及疾言厉色的医护人员仍不少见等等。远不如像逛商店那样轻松和便利，顾客有什么需求，商家总是想在前面。而当初，不少人肯定记得商场也曾是让人害怕的场所，而今则很少有人再有那种感觉了，其中的意味很值得深思。
妇产医院的做法之所以让人觉得亲切，就在于工作上想在患者及其家属的前面。想在前面了，工作就会主动，就能防患于未然，去除造成医患矛盾的种种因素，就会得到患者的满意和信任，医患矛盾自然会大大缓解，并最终得到解决。当然，这虽是一个简单的道理，但要做好，让每家医院都有“想在前面”的意识并非易事，因为还需要医院“软硬件”整体改观及医疗体制改革的深化作背景。但妇产医院现象给人的启发还是有意义的：与其亡羊补牢，何不做在前面。
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专栏：大夫信箱
当心“低热”烫伤
小芳芳出生40天，晚上睡觉时，年轻的妈妈怕她冷，在她的脚下放了一个热水袋取暖，没想到稚嫩的脚后跟被烫伤，白骨外露，只好到医院医治。
304医院烧伤整形科主任柴家科教授：小芳芳属“低热”烫伤，这样的患者在门诊经常看到。所谓“低热”烫伤，是指在50摄氏度左右的温度下，局部作用时间过长，热力慢慢渗透进软组织而引起的烫伤。它和明火引起的烧伤和开水等引起的烫伤不同，表面看来烫伤面积不大，表皮也没有开水烫伤看起来那么严重，但创面比较深，往往造成组织坏死，有的可深达骨质。“低热”烫伤在治疗上也比较麻烦，通过局部换药的方法很难治愈，必须采用手术方法把坏死组织切除，然后根据烫伤程度用自体健康组织做皮肤移植或皮瓣移植。
“低热”烫伤多发生于小孩和末梢神经感觉不好的病人如糖尿病患者等，这些人主要发生于过度疲劳时，往往睡觉比较死，使用热水袋（瓶）取暖也容易发生烫伤。他提醒人们，最近气温骤降，我国大部分地区，特别是北方气候寒冷，不少人晚上睡觉时喜欢用热水袋或热水瓶取暖，这时一定要当心“低热”烫伤。第一，在使用热水袋（瓶）取暖时，一定要把盖拧紧，防止水流出来烫伤；第二，要注意水温不要太热，时间不要太长，最好是睡觉前放在被窝里，睡觉时取出来；第三，如果想睡觉时放在脚下取暖，要用毛巾把热水袋（瓶）包上几层，不要使热力直接作用于皮肤；第四，糖尿病或患有末梢感觉神经迟钝的病人和婴幼儿最好不要使用热水袋（瓶）取暖。（张献怀/整理）
第14版(健康时空)
专栏：
糖尿病患者要警惕早期肾病病变
在日前举行的美国肾脏病学会第三十六届年会上，一项调查显示全世界超过40％的Ⅱ型糖尿病患者尿液中蛋白排泄量异常（微量白蛋白尿），这是肾病的一个早期征象，也预示着心血管疾病危险性增高。结果还显示，糖尿病患者肾病早期征象发生率没有国家界限，在发展中国家和发达国家中具有相同的很高的发生率。该研究由国际糖尿病联合会、国际肾脏病学会和赛诺菲圣德拉堡制药集团合作开展，全世界34个国家3万多名患者参加。
专家指出，这一现象值得关注，因为很多糖尿病肾病往往是从早期的微量白蛋白尿悄悄地发展到蛋白尿，直至最后的慢性肾衰，而对慢性肾衰的治疗是透析或肾移植。在发展中国家大多数人无法承担透析或者肾脏移植的费用。即使是在发达国家中，如果Ⅱ型糖尿病的发病率持续上升，透析或者肾脏移植也将成为医疗保健体系的沉重负担。因此，该研究有着特别重要的意义。
专家还建议，医生尤其要认识到微量白蛋白尿是反映Ⅱ型糖尿病患者严重并发症和高死亡率的可靠指标。通过早期检测和适当的治疗，可以使病情得到有效地控制，使患者不再发展到慢性肾衰。
Ⅱ型糖尿病常常伴发着高血压、肥胖和高胆固醇血症。Ⅱ型糖尿病和高血压都可以增加发生肾病和心血管并发症的危险性，患有两种疾病的患者的死亡危险性至少增高一倍。（李丰）
第14版(健康时空)
专栏：
编读往来
《警惕抑郁症“杀手”》一文在10月17日“健康时空”版刊出后，我们收到了不少读者尤其是中学生读者来信，反映他们自身存在的精神抑郁问题。山西省运城市一位姓栾的初三学生来信倾诉他“高兴不起来”、“失眠”的烦恼；甘肃兰州的一位高三学生诉说他因为家庭变故而导致自卑和抑郁；安徽省全椒县的一位下岗职工反映自己“自卑、恐惧、怀疑心强”等等。
编者的话：很多读者读过文章拿来对照自己，都怀疑自己已经患上抑郁症。一些中学生朋友因为怕父母担心、同学疏远而不敢主动去就诊。我们希望这些读者如果发觉自己有抑郁的症状，不妨到正规医院就诊，待医生确诊后采取必要的治疗措施。不要整日怀疑自己的病情，这样反倒增加心理负担，不利于自己的心理调节。另外，一些读者反映了当地缺乏有关方面的医院、医生等问题，由于精神卫生疾病还没有受到足够重视，这样的问题很难在短时期内能够解决。我们呼吁各地医疗卫生部门重视抑郁症的预防与治疗，建议这些读者到就近的大城市就诊。抑郁本身就是心理的问题，所以，在积极寻医问药的同时，适当的自我调整也是必要的，包括保持心情平静、解除精神负担、生活起居要有规律、坚持体育锻炼等都对症状的缓解有所帮助。
祝大家健康愉快，远离抑郁！
第14版(健康时空)
专栏：
导致人体免疫力下降的七大因素
张立云 编制（新华社11月25日发）
第14版(健康时空)
专栏：我的就诊经历
感动
1997年，63岁的我被诊断为“早期宫颈癌”，及早手术效果很好。而某肿瘤医院即将退休的妇科主任，拒绝给安装了心脏起搏器的我做手术，坚持“放疗”。而放疗后的1999年6月我得了肠梗阻，并逐渐加重，使我不能过正常人的生活，每月大发作一次，被迫急诊住院，以流食输液度过鬼门关。个人花钱不说，家人也无法正常工作。我多次恳请我的合同医院（全国三甲医院）明确诊断，以便治疗。医生却说，为了安全只能保守治疗，你可以随时来医院急诊，而且你这样谁敢给你做检查诊断，若是作钡餐在肠子里过不去，出了事谁负责。这实际上是怕担风险。我的体重下降了20多斤，日常生活有顾虑，不敢吃，不敢动，每次发病都要折腾20多天，去年就住了8次院。
一次，我无意中在电视上看到了北京大学第三医院消化科主任林三仁教授在做消化科疾病的预防与治疗讲座。我抱着试一试的态度来到了北医三院林教授的办公室。我把病情以及在某大医院治疗的经过叙述了一遍。他听后当即决定为我做检查。随后住院做了胃镜、CT、腹部平片和其他常规检查，逐一排除后，因小肠较长，诊断困难，极易漏诊。林教授亲自为我做小肠造影，一段一段仔细地查，认真地看，终于在回肠中段发现了5厘米良性狭窄。仅住院10天就找到了困扰我两年半的小肠梗阻病灶。
次日一大早，林主任来到我的病房，告知我病情后，建议我还是回到合同医院早住院、早手术。去年6月我成功地接受了手术，术后我的病不仅再也没发作，果然体重长了10多斤，和以前的我判若两人。前不久，我再次来到林教授办公室并给他深深地鞠了三个躬。我为遇到像林三仁主任这样的好医生而感到欣慰。如果我早遇到这样的大夫，可使我少受多少煎熬。
（张保秋/口述 张秀花/整理）
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专栏：医学瞭望塔
“四改联动”：杭州医改迈出坚实步伐
日前，杭州市医疗机构药品集中招标采购开标大会顺利完成，来自全国各地的189家药品生产、经营企业，在海虹医药电子商务平台上参加了1.5万个品种药品的角逐。中标药品价格与现行零售价之间的价差，在扣除医疗机构应得的药品差价收入后，原则上要以不低于60％的比例让利于患者，最终使老百姓获得实惠。这只是年中以来杭州深化医改的一个缩影。
为彻底解决群众“看病难，治病贵”的问题，今年6月杭州市经充分酝酿，提出了12项举措助推“四改（医疗卫生体制、药品生产流通体制、医疗保险体制和医疗救助体制改革）联动”的具体实施方案。12项措施同步推进、互动呼应，使改革更深化、彻底。提出的12项举措则是：构筑多元化投资兴办医疗卫生机构的新格局；允许医疗机构处方向医疗机构外自由流动；要求全市医保定点医院及药店的药品都要实行集中招标采购；建立公共卫生“政府出资、企业运作”的市场化机制；加大药品市场的开放力度；完善医保定点药店的准入标准；鼓励连锁药品零售药店向农村延伸服务网络；将对药品市场的监管纳入各级政府为民办实事工程等；增加个体参保人员比例；调整企业退休人员基本医保门诊起付费；对弱势群体实施医疗救助；探索建立全社会医疗救助体系；建立农村保障型的新型合作医疗制度。
举措推出后，经过几个月的时间，深受群众欢迎。医疗市场被放开，各类营利性医疗机构和非营利性医疗机构的数量也大大增加，医疗市场的竞争将会加剧。由于平价药店数量大大增多，竞争日趋激烈，促使药价下降，群众看病更实惠。同时没有放松药品的监管力度，老百姓的用药安全有了保证。加上连锁药店把连锁网点延伸到农村，建立基层药品配送中心，农村基层用药难的问题也有了一定的解决。更多的人能享受到基本医疗保险待遇，也进一步减轻了企业退休人员的医疗费负担。
与此同时，一个全新的“医药价格改革同步推进方案”正在形成，有望年底推出，即在大幅度降低医院药价的同时，提高医院医疗服务技术方面的收费标准，增加医院总收入中医疗服务的比重，减少医院对药价的依赖性，为药价降低创造环境。（丰海）
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专栏：医学瞭望塔
艾滋病毒研究再获重要进展
最近，美国《科学》杂志发表了由浙江大学教授于晓方领导的科研小组的研究成果，揭示了艾滋病发病的新机理，引起了全球艾滋病防治领域科学家的关注。该研究在国际上首先发现一组使HIV（艾滋病毒）避过人体细胞天然防御系统而在人体细胞内大量复制的蛋白，阐明了HIV突破宿主细胞防御系统分子机制，并提出了新的HIV防治策略。这组蛋白的发现对于了解HIV如何战胜宿主防御系统至为关键，有望成为HIV治疗的新靶点，从而为预防和治疗艾滋病提供了一种全新的理念和途径，具有十分重大的理论意义和实际应用价值。
于晓方解释说，艾滋病病毒含有一种病毒感染因子，该因子通过一组蛋白复合体，增加了艾滋病的感染机会。一系列实验发现，只要阻断病毒感染因子和泛素连接酶的共同作用，艾滋病的感染率就降低了90％。这个新发现有可能开发出防治HIV感染的新药和新疗法。
虽然近几年抗艾滋病药物的“鸡尾酒”疗法在发达国家有效地控制了HIV－1的蔓延，但是昂贵的价格、耐药病毒株的产生、长期用药的副作用，以及无法彻底清除患者体内病毒等特征，决定了该药物的局限性。此外由于HIV病毒株快速变异，使得艾滋病疫苗的研制变得十分困难。目前已知的两个大型艾滋病疫苗试验已宣告失败，其中很关键的一个问题就是艾滋病病毒如何突破宿主细胞防御机制的分子机制不清楚。
据悉，于晓方同时还是美国约翰·霍普金斯大学公共卫生学院教授、美国国立卫生研究院的全球艾滋病疫苗临床研究项目和干预项目中国地区负责人、美国国立卫生总署艾滋病研究课题审查专家。近20年来，他一直从事艾滋病流行病学、艾滋病发病机制、新型抗艾滋病药物和艾滋病疫苗等方面的研究，并取得了卓越的成就。（陈哲）
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专栏：业界动态
研究显示贺普丁显著延缓慢性乙肝并发症
本报讯 日前由美国肝病研究会宣布的一项跨国研究结果表明，对于晚期慢性乙肝患者来说，用抗乙肝病毒药贺普丁（拉米夫定）长期治疗可明显减缓慢性乙肝向严重并发症的临床终点（包括肝癌）的进展。该研究为期5年，亚太多个国家共651例患者入选。我国大陆有北大人民医院、解放军302医院等6家医院参加了该项研究，入组病人106例，其结论与上述结果一致。（温艳）
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专栏：=业界动态
“预防艾滋病”科教影片捐赠中西部
本报讯 “预防艾滋病”科教影片捐赠活动日前在京举行，活动由新探健康发展研究中心和中国疾病预防和控制中心健康研究所主办，健康门户网站康易网承办。目前影片已有19家单位认购，康易网认购了大量影片，将陆续发往中西部，个人和团体可登陆该网站免费认领影片光盘。（张军）
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专栏：=业界动态
第三届国际美容皮肤科学术大会举行
本报讯 由中华医学会主办、国际美容皮肤科学会协办的第三届国际美容皮肤科学术大会日前在京举行，会议主题以皮肤美容为主，讨论如何使人的皮肤更健美。目前，我国美容院像雨后春笋般涌现，但学术界的发展却有些滞后，会议的召开无疑会促进我国美容事业的发展。（杨凯）
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专栏：=业界动态
山西大寨核桃露启动三大战略
本报讯 日前，大寨核桃露一举在中央电视台新闻联播5秒钟黄金时段一举中标引起保健饮料界的关注。山西大寨饮品有限公司董事长李进章称大寨核桃露将通过质量战略、品牌战略、广告战略等三大战略，使其成为中国天然保健食品中的新名牌。据悉，大寨核桃露的原料选自太行山脉无污染、无公害的野生核桃，确保产品的天然品质。针对不同的消费喜好，大寨核桃露拥有“大众型”、“营养型”、“加钙型”及可佐餐解酒的“酒店特饮型”等多种产品，深受消费者欢迎。（晓南）