第5版(教育·科技文化)
专栏：
积极推进医疗保险和医药卫生体制改革
编者按：积极推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革，是当前一个重要的任务。它关系到广大人民群众的切身利益，关系到改革、发展和稳定的大局，意义重大。
搞好这三项改革，不仅可以使群众得到优质价廉的医疗服务和药品供应，而且对改进医德医风和搞活药品生产流通都有好处。但是，这三项改革涉及社会的方方面面，难度很大。因此，我们必须统一思想，提高认识，精心组织，才能保质、保量、按时完成改革的各项任务。
今天，我们推出了部分地区卫生系统改革的新经验、新做法，希望能给其他地区一些启示。
更好地为大众健康服务
国务院体改办副主任 李剑阁
党中央和国务院决定加快建立完善的社会保障体系，这是一项关系改革、发展和稳定大局的战略任务。城镇职工医疗保险和城镇医药卫生工作在社会保障体系中占有重要位置。最近，国务院决定在全国同步推进城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制三项改革，总体目标是：用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务和药品，努力满足广大人民群众基本医疗的需要。
要实现这一总体目标，必须进行城镇职工基本医疗保险制度改革，在合理筹集医疗保险资金的基础上，建立起医疗费用的制约机制和分担机制，使广大职工享受到基本医疗服务的保障，解决他们因重大疾病所带来的无力抵御的风险。同时，积极推进城镇医药卫生体制的改革，打破垄断，鼓励医药卫生领域形成竞争机制，提高医疗服务质量和效率；调整、整顿、优化医药卫生资源配置，促进医药卫生事业的健康、协调发展；抑制医药费用的过快增长，减轻社会和广大群众的负担，保障人民群众享有价格合理、质量优良的医疗服务和药品供应。
推进城镇职工基本医疗保险制度改革和医药卫生体制改革要落实有关政策措施，要注意抓好以下几个方面的工作：
一、加快建立城镇职工基本医疗保险制度。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》已经下发一年多了，要充分认识这项改革的紧迫性和必要性，增强推进改革的工作信心，要认真总结医改试点的经验，利用同步推进三项改革的有利时机，积极宣传并落实有关的政策措施，按照“低水平、广覆盖”的原则，在今年底必须完成基本建立起城镇职工医疗保险制度的工作。这次城镇职工基本医疗保险改革的一个重要特点，就是中央制定改革的原则目标、制度框架和主要政策，各地因地制宜地制定实施方案和具体办法。这有利于地方从实际出发，实事求是地处理具体问题，注重改革的实际效果，将职工医疗保险制度建立在扎实、稳妥的基础之上。
二、转变政府职能，加强卫生行业管理。今后政府卫生行政部门主要是管理医院而不是办医院，要运用法律、行政、经济等手段实行行业管理，要加强对卫生资源配置的调控，调整医疗资源布局，对医疗机构分类管理，鼓励社会办医，鼓励组建医疗服务集团，促进医疗机构围绕质量和效率展开公平竞争。改革以后，非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受税收优惠政策，医疗服务执行政府指导价格；营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法经营、照章纳税。
三、加速医疗机构的改革步伐。要适应社会和广大群众的需要，加快医疗机构运营管理体制的改革。要采用公开竞争、择优聘任为主的多种形式任用医院院长，实行院长任期目标责任制。落实医疗技术规范和服务标准，规范医疗行为，保证医疗服务质量，加强医疗机构的经济管理，推进医院后勤服务的社会化。进一步深化医院人事和分配制度改革，公开岗位标准，实行病人选择医生，鼓励员工竞争，收入分配要与技术、服务和贡献挂钩。
四、实施医药分开核算、分别管理的政策。在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。在这一改革措施到位之前，可先对医院药品收入实行收支两条线管理，药品收支结余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，合理返还。
五、整顿药品的生产流通秩序。要加强药品执法监督管理，建立起对药品研制、生产、流通、使用全过程的严格监管体系，切实保证广大群众的用药安全。对药品生产、流通企业按《药品生产质量管理规范》（GMP）和《药品经营质量管理规范》（GSP）进行管理，限期整顿达标，限期过后仍不达标的不许再继续生产和经营。要按照有关的政策规定，试点药品集中招标采购，促进药品公开、公平、公正交易，减少中间环节，降低采购成本，减轻患者和社会负担。今后，除基本医疗保险用药等少数必须进行价格管理的药品实行政府定价或政府指导价外，其它药品一律由企业按规定自主定价，实行市场调节。
患者利益至上
——大连第二人民医院改革纪实
新华社记者 赵华 本报记者 丁伟
大连市第二人民医院以改革为契机，积极探索低消费、高质量的医疗服务模式，努力做到了让患者满意、医疗保险机构认可，同时医院自身也得到不断发展。
为患者节省每一分钱这是患者家属程璐陪74岁的老母亲复诊时，对记者讲的一件事：“今年8月13日是个礼拜天，我母亲突然患心脏大面积梗塞，打了急救电话后，二院的抢救小组15分钟赶到，40分钟后我母亲就上了心脏支架，解除了梗塞，整个费用才花了3.8万元。而我的一个朋友在另一家大医院做同样手术花了8万多元。救了命花钱又少，真是上对了医院。我们不是一般的满意，而是太满意了。”程璐讲起这些至今仍激动不已。
在大连市第二人民医院，医护人员为患者精打细算、想方设法省钱，已形成习惯。60岁的朱仲芬大娘因手部感染，一家大医院建议她住院治疗。来到大连二院时，老人自己要求打“先锋”。值班医生了解到老人退休费不多，建议她打几个青霉素吊瓶，再吃点消炎药。病治好了，只花了160来元。她一算帐，比住院治疗少花了1000多元，老人非常满意。这家医院门诊输液科护士长吕松告诉记者：“青霉素效果可靠，价格便宜，对患者最实用。所以，青霉素始终是我们医院的‘当家药’。首诊患者80％到90％都用青霉素。”
探索医改新路
城镇职工医疗保险制度改革，提出了“低水平、广覆盖”的原则，要求用有限的资金，保证职工基本的医疗服务需求。与此同时，进入市场经济的医院为了自身的发展需要追求经济效益，这一矛盾如何解决？大连市第二人民医院的刘春兰院长认为，以优质服务、低廉价格赢得患者，赢得市场，薄利多销，是医保后医院发展的必由之路。
几年来，大连二院探索出一套适应医保的新路子。这就是：
医院透明化，费用就低不就高。在大连二院，从药费到检查费、手术费，从诊疗过程到手术过程，一切都是公开的、透明的。早在1994年，这家医院就推行了以“三合理”和“六公开”为核心的最低医疗消费，即合理用药、合理检查、合理收费，公开住院费用、药价、检查费、处置费、病种治疗费和手术费。在门诊大厅和病房分别挂出“药品价格表”和每个病种的“治疗价格表”，医务人员每天向患者公开当日住院费和药费。
让患者拥有知情权和选择权。这家医院要求医生诊疗、大夫手术都要详细了解患者的病情和经济状况，为患者提供由低到高多种选择方案。如白内障手术，患者可根据自己的经济状况和病情，选择超声乳化术、日本百赖浩术、旧式大切口手术等，按术式、材料、人工晶体种类不同，手术价格每只眼5800元、4800元、3700元、3000元不等。
医院管理大有文章可做
实行医疗保险后，医院的自身发展是否会受到限制？刘院长给记者算了一笔账，6年来，这家医院的债务减少了一半，而固定资产由不到400万元增加到2000万元。近两年来，在大连市卫生局的帮助下，医院每年投资300万元增加重点科室的医疗设备，门诊病房也装修一新，医疗技术水平在长足进步。
大连二院借鉴海尔的管理经验，实施了低成本战略。所谓低成本战略就是降低药品支出，进药以中低档为主，节约卫生材料，节省水电费、电话费、煤气费、办公用品费等，去年，大连二院总支出比上年减少13％。
以病人为中心
——绍兴市人民医院提高患者满意度
国明
浙江省绍兴市人民医院通过科学设定药品控制线和动态监测考核药品费用的方法，既保证了医疗质量，又降低了患者的医疗费用，病人住院平均费用比改革前下降了9.6％，门诊平均费用下降3.7％，大大提高了病人的满意率。这是该院以改革为动力，推进以病人为中心的办院模式所取得的积极成果。
绍兴市人民医院是绍兴最大的综合性医院。由于受长期的医疗短缺影响所形成的病人求医生习惯和“铁饭碗”等旧体制的影响，该院部分医护工作者工作责任心不强，医疗质量不高，服务态度不佳，医疗费用居高不下；医院高收入低结余，机构臃肿，人浮于事，发展后劲不足。
1999年1月，全国卫生系统先进工作者张国荣受命出任绍兴市人民医院院长。他大力倡导以病人为中心的办院思想，以改革作为提高医疗质量和病人满意度的动力，通过分析医疗市场日趋激烈的竞争态势赢得全院职工对改革的支持。医院建立了党政联席会议议事制度，经过集体研究，科学设定医院科室岗位，使中层干部的职数从原来的141个减少到91个；对中层干部实行公开竞聘上岗，使中层干部平均年龄下降了5.2岁。
绍兴市人民医院经过相互配套的整体改革，为建立以病人为中心的医院模式打下了坚实的基础。在医疗质量管理方面，形成了以院长综合查房为龙头，职能科室检查为依据，科室自查自纠为重点，全员参与为基础，病员监督与社会监督相结合的医疗质量管理体系。
在医疗流程的设置方面，也以适应病人的需要而展开，如对需空腹检查、化验的门诊科室，医务人员提前1小时上班；每天第一台手术下刀时间必须在上班后一个小时内进行；专科专治，跨专科收治以违规论处，使每一位病人尽可能得到最佳的诊治；为降低病人的负担，杜绝滥用药、滥检查的现象，该院通过科学设定药品使用控制线，实行动态监测考核，超过控制线的医药费用直接从科室效益工资中扣除，今年5－7月份，共有12个科室因医药费用超过控制线而被扣款6万余元；对短期内使用量异常增长的药品实行停用措施，今年上半年有10种药品被停用，从而保证了病人的医药费用明显下降。
迎难而上破坚冰
——青岛城镇卫生体制改革纪略
本报记者 宋学春 赵永新
“小改大困难，大改小困难，不改最困难。”由于牵涉到方方面面利益的重新调整，我国酝酿良久的城镇卫生体制改革显得举步维艰。青岛市立足于保障人民健康和卫生事业持续发展的大局，迎难而上，大刀阔斧地进行改革，逐步探索出一条与社会主义市场经济和我国国情相适应的卫生新体制，令人刮目相看。
区域卫生规划 以最少投入求最大发展
位于繁华闹市区的青岛市立医院，由于受地盘狭小的限制，“有饭吃不了”，若想易地新建，至少需要5亿元，医院一筹莫展。而与之相邻的建材医院、建工医院，则是“想吃吃不饱”，床位使用率均不足10％，濒临倒闭。资源重组使他们以最小代价实现了优势互补、资源共享：市立医院“收编”了这两家医院，又购买了附近决定搬迁的中医医院的地皮，组建市立医院集团，仅用600万元就在黄金地段扩入20多亩地，增加了15000多平方米的设施用房。原建材医院和建工医院经过“输血”，医疗实力大大增强，床位使用率平均增加了58.5％。
长期以来，卫生资源不足与闲置浪费并存的突出矛盾，使得区域卫生资源重新配置势在必行。为克服重组过程中纷繁复杂的实际困难，青岛市委、市政府主要领导亲自抓，计委、财政等部门积极配合，制定了“控制总量、盘活存量、优化增量、提高质量”的规划原则，打破行政、地区界限，自1996年以来对53家医疗机构进行重新调整和优化配置，先后组建了市立、海慈两大医疗集团，不仅为技术力量雄厚的医院创造了新发展空间，而且使一批小院起死回生。
竞聘上岗 激发医护人员积极性
近来，到青岛市人民医院就诊的患者真正找到了“上帝”的感觉：护士们不再冷若冰霜，而是笑脸相迎，百问不烦；医生们不再推诿病人，而是想方设法“抢”病人……说起这些可喜的变化，院长吉中强告诉记者：这都归功于人事制度改革。原来，从今年开始，该院大胆打破“铁饭碗”，取消“大锅饭”，实行竞争上岗、多劳多得、优劳优得，59人实行转岗，31人高职低聘，一下子激发了大家的工作积极性，懒、散、慢现象一去不返，医德医风这个“老大难”问题也迎刃而解。
市人民医院的转变是青岛市卫生系统人事改革的一个缩影。他们从改革干部管理体制入手，采取聘任、选任、委任等多种形式任用干部，废除领导干部终身制，使之能上能下，能高能低。1996年以来，全市卫生系统14名干部被解聘或免职，2名干部被降职使用。与此同时，推行定编定岗、缩减编制、院内转岗、下岗分流、评聘分开等一系列人事制度改革措施，几年来减员328人，分流150余人，转岗131人，低职高聘33人，高职低聘107人。“今天不好好干工作，明天就得乖乖交工作”。人事制度改革从根本上激发了医护人员的工作热情，使医护人员的精神面貌、服务水平和工作效率等有了空前的转变提高。
药品集中采购 遏制医药费用过快增长
进入90年代以来，青岛市的医药费用迅猛增长，1995年增幅达到44％，其中药品费用占到医药总费用的64％。政府财政、企事业单位和病人不堪重负。
经过深入研究，市卫生局从1996年起实行“总量控制、结构调整”，当年医药费用增幅就下降24个百分点。到去年底，全市医药费用增幅已降至10％，大大低于全国平均水平，比该市的GDP增长低3个百分点。
药品“虚高定价”和医药购销中的“回扣”，使得药品价格高得离谱，老百姓怨声载道。从去年8月开始，市卫生局决定从“源头”解决问题，实行药品集中采购。他们成立了集中采购管理委员会，对大宗药品实行联合集中招标采购，对普通药品公开洽谈采购。截至今年9月，该市已组织药品集中采购42次，购药金额达2.76亿元，共节省资金3000万元，大宗药品和普通药品的采购价格分别降低50％和5％，药品费用在医药总费用中所占的比重也由1995年的64％降至48％以下。
改革不仅使人民群众以较低廉的价格享受到较优质的服务，而且也为青岛的卫生事业本身注入了活力。“不仅要醒得早，还要不怕感冒，早下床，早上路。”为卫生体制改革绞尽脑汁的市卫生局局长刘志远感慨颇多，“卫生体制改革不仅事关卫生事业本身的发展，而且事关城镇职工医疗保险和药品生产流通体制改革的成败，困难再大也得改。实践证明，早改革早受益，不改革没出路！”
北京朝阳医院等8家医院在今年组建医院集团之后，卫生资源得到合理配置，医疗技术水平不断提高，为百姓带来方便。健康时报记者 夏勇摄
为“让患者自选满意医生”，江西省九江市第一人民医院近日在墙壁上、电子屏幕上介绍医生情况。图为导医小姐在向患者介绍医生。新华社记者 章武摄（附图片）