山东省枣庄市台儿庄区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0405民初748号
原告：马士国，男，1968年11月25日出生，汉族，住枣庄市台儿庄区。
委托诉讼代理人：刘宝志，江苏立志律师事务所律师。
被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司，住所地：枣庄市新城区凤鸣园商业楼。
法定代表人：郭承刚，副总经理。
委托诉讼代理人：梁继文，山东德衡（枣庄）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：靳春亭，男，1981年3月5出生，汉族，系该公司职工。 原告马士国与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司（以下简称太平洋保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年4月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告马士国及委托诉讼代理人刘宝志，被告委托诉讼代理人梁继文、靳春亭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 马士国向本院提出诉讼请求：1、判令被告太平洋保险公司支付意外残疾保险金等费用1，000，000元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年3月15日，原告马士国在太平洋保险公司枣庄支公司台儿庄营业厅购买安行宝两全保险，保险期间自2016年3月16日0时起至2046年3月15日24时止。2017年7月12日，原告马士国驾驶苏Ｃ×××××号三轮车与鲁Ｄ×××××号重型半挂牵引车、鲁DAB19挂重型仓栅式半挂牵引车发生交通事故，造成马士国受伤，经鉴定，构成六级伤残。2018年8月，原告马士国到太平洋保险公司枣庄支公司台儿庄营业厅理赔被拒，后多次理赔未果。 被告太平洋保险公司承认原被告之间存在保险合同关系，但辩称原告未达到合同约定的全残情形，不符合理赔条件，故拒赔。 原告为证实自己的主张，向本院提交下列证据： 1.人身保险合同一份（安行保），证明原被告之间存在保险合同关系；且从合同第16页和20页原告的签字非本人纸质签名，合同第11页对全残的标准无醒目的提示，合同最后一页客户权益保障确认书暨保险合同回执中无保险代理人签名、日期，也无投保人的签名及签收日期，可证明保险人未尽到对保险条款的明确说明、提示、保障客户权益的义务，又原告不认识合同第20页代理人为朱政，也佐证保险人未尽到对保险条款的明确说明义务；2.事故认定书一份，证明原告在驾驶机动车发生意外交通事故符合保险责任范围；3、住院病历，证明原告在发生交通事故后住院治疗；4.伤残鉴定书，证明原告的伤情构成6级伤残；5.人身保险伤残评定标准，证明原告的伤情依据标准7.6构成5级伤残。 被告太平洋保险公司对上述证据质证如下：1、认可人身保险合同真实，是己方签署，承认双方存在保险合同关系，且证明被告方已尽到了明确说明的义务；合同第16页和20页的签字，是原告投保时在电脑投保终端的电子签名，非纸质签字，如原告认为名字不是原告所签，则原告未要求投保，本合同不成立；合同最后一页客户权益保障确认书暨保险合同回执是公司留存的，作为合同附件，原告在本页电子系统中也有签名；合同相应的条款对全残的定义解释明确，和伤残的定义不同，应以合同为准；2.认可事故认定书真实性，但是理赔应以保险合同约定为准；3、认可住院病历真实性；4.认可伤残鉴定书真实性，但理赔条件是全残而非残疾；5.认可人身保险伤残评定真实性，根据本标准，原告的伤残程度未达到全残的标准。 被告为支持其抗辩，向本院提交以下证据： 1.个人人身保险产品投保提示书；2.个人人身保险投保单；3.被告公司对原告做的询问笔录；4.合同最后一页客户权益保障确认书暨保险合同回执。以上证据证明原告投保时，被告已尽到了提醒义务，且原告在相关文书上都签字确认了。以上证据除了询问笔录是纸质的，其他都是电子系统打印的，必要时可演示。合同最后一页客户权益保障确认书暨保险合同回执，原被告手里的回执不同，因为被告所持回执是原告在收到保险合同后签署的。 原告对上述证据质证如下：因1.个人人身保险产品投保提示书、2.个人人身保险投保单系打印件,不认可；不认可3.被告对原告做的询问笔录上的签字；4.原被告所持合同最后一页客户权益保障确认书暨保险合同回执应该相同，被告所持的签名非原告签的，原告所持该份证据无签字。 经举证、质证，本院对上述证据认定如下：原告提交的人身保险合同（安行保）、事故认定书、住院病历，证明原告在发生交通事故后住院治疗、伤残鉴定书、人身保险伤残评定标准，被告予以认可，本院予以确认并在卷作证。被告提交的1.个人人身保险产品投保提示书；2.个人人身保险投保单系复印件，原告对签字不予认可，无法证实原告已经主动向投保人履行了提示和说明义务；3.被告公司对原告做的询问笔录系事故发生后作出，对保险合同的成立与否不能起到证明作用，本院不予彩信；4.合同最后一页客户权益保障确认书暨保险合同回执与原告提交的合同中该内容相矛盾，本院不予采信。 本院
经审理认定事实如下：2016年3月15日，原告马士国在中国太平洋人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司台儿庄营业厅购买安行宝两全保险一份，保险期间为30年，自2016年3月16日0时起至2046年3月15日24时止,交费方式为按年（10次交清），每期保险费为每年1，778元，基本保险金额为100，000元。保险条款第2.3条保险责任中，交通工具意外身故保险金或交通工具意外全残保险金：若保险人以乘客身份乘坐水陆公共交通工具，或者被告现人驾驶或乘坐他人驾驶的非营运机动车，在交通工具上遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起以该次意外伤害为知己原因导致身故或全残，我们按如下约定的金额给付“交通工具意外身故保险金”或“交通工具意外全残保险金”，本合同中止；（1）若被保险人身故或确定全残时未满75周岁（不含75周岁），“交通工具意外身故保险金”或“交通工具意外全残保险金”=10×本合同的基本保险金额；（2）若被保险人身故或确定全残时年满75周岁，“交通工具意外身故保险金”或“交通工具意外全残保险金”=5×本合同的基本保险金额。 2017年7月12日，原告马士国驾驶苏Ｃ×××××号三轮车与鲁Ｄ×××××号重型半挂牵引车、鲁DAB19挂重型仓栅式半挂牵引车发生交通事故，造成马士国受伤。2018年1月26日，徐州市沛县中医院鉴定所对原告的伤情进行鉴定，鉴定结果为：被鉴定人马士国因交通事故致右股骨开放性骨折，目前右下肢膝关节以上缺失构成六级伤残。 2018年8月，原告到太平洋人寿台儿庄营业厅理赔，营业厅人员以原告伤残等级未达到赔付标准为由拒绝理赔，后原告多次要求保险公司支付保险金，保险公司均未支付。
本院认为，原被告之间的《人身保险合同》合法成立，其效力本院予以认定。双方争议的焦点为原告的伤残程度是否达了理赔条件。所谓残疾，系因躯体功能或精神心理的障碍，不能或难以适应正常社会的生活或工作的一种身心状态，本案保险合同中确定残疾保险金赔付的残疾范围和保险金给付比例仅列明意外身故或全残，对于意外身故或全残意外的残疾不予给付保险金，这一限定远小于常人理解的残疾范围，保险人对于承保的残疾情形的限缩，且保险条款10释义全残属于列举式条款，未能涵盖全部人身伤残，排除了部分被保险人享有的权利，实质是保险人对自己保险人责任的免除，故属于保险人提供的格式文本中的“免除保险人责任的条款”，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条对“免除保险人责任的条款”作出了明确定义，免除责任条款应从条款内容的实质进行分析，认定条款内容的确减轻或者免除了保险人承担保险责任的义务，限制或剥夺了被保险人获得赔偿的权利，故认定属于免责条款，免责条款可以出现在保险条款的任意章节或附件中而不局限于其所在的段落进行判断。被告并无充分证据证明其对意外身故或全残这一限定的概念、内容、法律后果等以书面或口头形式向原告作出了解释说明，本院认定该条条款不产生效力。原告马士国发生交通事故造成右股骨开放性骨折，右下肢膝关节以上缺失构成六级伤残已达到严重残疾，被告应履行赔付义务。但考虑保单文本约定全残赔付，现原告达不到该标准，从衡平角度考量，酌定按50%予以理赔。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，最高人民法院《关于适用〈中和人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，
判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告马士国保险金500，000元。 二、驳回原告其他诉讼请求。 一审案件受理费13,800元减半收取6,900元由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。
审判员 王 超
二〇一九年六月二十三日
书记员 闫姝昕 关注公众号“”