广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0604民初8503号
原告：廖爱枝，女，1963年10月7日出生，壮族，住广西壮族自治区河池市金城江区。
原告：廖福关，男，1982年9月11日出生，壮族，住广西壮族自治区河池市金城江区。
原告：廖沙，女，1985年6月13日出生，壮族，住广西壮族自治区河池市金城江区。原告廖爱枝、廖福关、廖沙的共同
委托诉讼代理人：吴丹，北京市盈科（佛山）律师事务所律师。原告廖爱枝、廖福关、廖沙的共同
委托诉讼代理人：张俊龙，北京市盈科（佛山）律师事务所律师。
被告：平安养老保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市禅城区季华五路55号佛山万科广场二期写字楼40层4002-4004。统一社会信用代码91440600671574443T。
负责人：吴旻桦。
被告：平安养老保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区体育东路160号平安大厦19楼，统一社会信用代码914400007993233522。
负责人：曹敬之。被告平安养老保险股份有限公司佛山中心支公司、平安养老保险股份有限公司广东分公司的共同
委托诉讼代理人：周伟贤，男。
原告廖爱枝、廖福关、廖沙与被告平安养老保险股份有限公司佛山中心支公司（以下简称平安养老佛山支公司）、平安养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安养老广东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年3月28日立案受理后，依法适用简易程序，由
审判员霍沛莹独任审理。本案于2019年4月22日、5月14日公开开庭进行了审理。两次开庭时，三原告的共同委托诉讼代理人吴丹、张俊龙，两被告的共同委托诉讼代理周伟贤均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：1.两被告支付原告保险金305568.20元（含意外医疗保险金5568.20元、意外身故保险金300000元）；2.判令本案诉讼费用由两被告承担。事实和理由：廖茂松于2018年入职佛山市国成金属回收有限公司（以下简称“国成公司”）。2018年3月，国成公司为廖茂松等人向被告投保团体人身险，被告于同年3月28日向国成公司签发了团体人身保险保险单，保险单载明投保人数合计37人，保险期间为2018年3月27日零时起至2019年3月26日二十四时止。保险项目包括附加意外医疗、附加现金补贴、团体意外伤害。2018年9月3日廖茂松在工作时发生意外，经佛山市三水区人民医院抢救无效死亡。后三原告作为廖茂松继承人兼保险受益人向被告申请理赔，但被告于2018年11月作出“不予给付保险金”的处理。被告不予给付保险金的行为没有合同依据及相关法律规定依据，严重侵害了原告的权利。现原告为了维护自身合法权益诉至贵院，望判如诉请。
被告平安养老佛山支公司答辩称：被告平安养老佛山支公司并非涉案合同的签单单位，因此被告平安养老佛山支公司并非本案的适格被告，不应当承担保险责任。依据原告提供的团体人身保险保险单，底下栏位记载的签单单位为被告平安养老广东分公司，保单的签单单位只有一个，故被告平安养老佛山支公司不是适格被告，请求法院驳回原告对被告平安养老佛山支公司的诉讼请求。
被告平安养老广东分公司答辩称：保险合同特别约定订明：如被保险人实际从事的职业工种风险高于投保人投保时提供的被保险人清单所载的职业工种风险，或者保险期间内被保险人变更职业或者工种且危险程度明显增加而未书面通知被保险人，如发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。被保险人实际从事职业工种风险远高于投保申报的职业工种风险，因此被告平安养老广东分公司无需承担责任。投保时，被保险人职业被投保单位申报为“包装工”，职业类别为三类。而被保险人平时工作是搬运、剪切铁板。铁板重约100斤。事故当天，铁板在剪切时有一小块铁弹向被保险人，割伤其颈部动脉。被保险人实际从事职业为“剪切工”、“搬运工”，职业风险等级均为五类。因此，被保险人实际从事职业工种风险远远高于投保单位在投保时申报的职业工种风险。根据保险合同约定，被告不承担保险责任。综上，三原告的诉讼请求没有事实及法律依据，请法院予以驳回。诉讼中，经本院询问，两被告陈述如下：被告平安养老广东分公司提供的职业风险分类表非保险行业通用，是大部分保险公司适用；认为被保险人实际从事剪切工；被告业务员在承保前曾到投保人处进行粗略查勘，但没有形成书面记录；涉案保险合同是投保人向平安养老广东分公司申请开通自助服务后，取得自助系统的账户及密码，由投保人自行投保，单从保险合同无法区分是否自助投保。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。两被告对三原告提供的理赔业务处理决定、继承权公证亲属关系证明表、证明（板銮村村民委会）无异议，三原告、被告平安养老佛山支公司对被告平安养老广东分公司提供的保险事故询问笔录无异议，本院对以上证据均予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：两被告对团体人身保险保险单、保险层级信息表、团体人身险被保险人清单、病历内容、尸体解剖告知书、广东省医疗收费票据、佛山市三水区人民医院门诊病人费用明细清单、事故说明、人身保险合同真实性无异议，三原告、被告平安养老佛山支公司对被告平安养老广东分公司提供的回执真实性无异议，本院对上述证据的真实性予以确认。被告平安养老广东分公司提供的保单分单列表显示的被保险人信息与涉案保险合同一致，本院对保单分单列表予以确认；职业分类表已提供原件予以核对，本院对其真实性予以确认；照片，结合保险事故询问笔录，可知被告平安养老广东分公司在事故发生后曾经勘察现场的事实，本院对照片予以确认；线上投保过程，无法证明与本案存在关联性，本院对其不予确认；微信聊天记录，虽被告平安养老广东分公司未能提供载体予以核对，但三原告陈述微信聊天记录中毛作成曾与业务员通过微信联系，本院对投保人员工与保险人业务员在保险合同成立前曾沟通过程的事实予以确认。本院
经审理认定事实如下：三原告提供了团体人身保险保险单（保单合同号码GP04722026699665），保险期间2018年3月27日零时至2019年3月26日二十四时止，特别约定：本保单项下意外伤害医疗免赔额100元，给付比例100%；如被保险人实际从事的职业工种高于投保人投保时提供的被保险人清单所载的职业工种风险，或者保险期间内被保险人变更职业或工种且危险程度明显增加而未书面通知保险人，如发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任；特别约定与保险条款不一致的，以特别约定为准，其余按照条款执行；60岁以上投保人数为4人，附加意外医疗30000元，团体意外伤害300000元，签单日期2018年3月28日，签单单位：平安养老广东分公司，销售人员所属公司：中国平安人寿保险股份有限公司佛山中心支公司。被保险人清单中显示包括廖茂松在内的被保险人工种均为包装工。《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》第四条保险责任：在本附加合同有效期内，本公司承担下列保险责任：（一）被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条保险责任：在本附加合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。被告提供了职业分类表，其中职业编码为0802017的职业为剪切工（属机械制造维修业），类别为5；编号0816031的职业为包装工（属家电制造维修业）。类别为3。廖茂松在国成公司从事铁板的剪切工作，需要将铁板放置在液压剪切机上，操作剪切机对铁板进行剪切，一般由两个人配合工作。2018年9月3日17时50分左右，廖茂松在国成公司协助廖建象将铁板抬进液压剪，在将铁板换角度剪切时，廖茂松被被机器弹出铁片割伤，后被送至佛山市三水区人民医院抢救，因颈部外伤并颈部大血管断裂、失血性休克于当日死亡。三原告提供开具时间为2018年9月4日的医疗费发票，金额合计5328.20元，开具时间为2018年9月11日的医疗费发票金额为240元（当日明细清单显示项目为尸体存放）。国成公司经营范围为：收购、加工、销售：生产性废旧金属和非生产性废旧金属、其他废旧物资；塑料制品加工、销售。原告廖爱枝为廖茂松配偶，廖福关、廖沙为廖茂松子女。被告平安养老广东分公司作出理赔决定如下：经审核，被保险人实际从事的职业工种风险高于投保职业，不予给付保险金。被告平安养老广东分公司提供的其主张为事故发生后投保人现场照片显示现场堆放旧金属数量众多且杂乱，当中以铁板数量较多，铁板大小、形状不一，边缘锋利，现场留有液压剪切机及特种车辆。
本院认为，国成公司作为投保人与被告平安养老广东分公司订立的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方应根据合同条款及相应的法律规定履行义务、行使权利。三原告以涉案保险合同销售人员所属公司为被告平安养老佛山支公司，且事故发生后与三原告联络人员为被告平安养老佛山支公司工作人员为由，主张被告平安养老佛山支公司对三原告承担赔付义务。对此，涉案保险合同销售人员所属公司为中国平安人寿保险股份有限公司佛山中心支公司，且涉案保险合同是投保人国成公司与保险人平安养老广东分公司约定保险权利义务关系的协议，约定的权利义务主体为被告平安养老广东分公司及国成公司，三原告要求平安养老佛山支公司承担给付保险金责任无事实及法律依据，本院对此不予支持。三原告作为案涉保险合同的被保险人的法定继承人，按合同约定有权向被告平安养老广东分公司主张权利。本案争议焦点在于：1.涉案保险合同中的特别约定是否对双方产生约束力；2.被保险人廖茂松实际从事的职业工种风险是否高于投保人投保时提供的被保险人清单所载的职业工种风险；3.被告平安养老广东分公司以上述特别约定拒赔是否成立。
一、涉案保险合同中的特别约定是否产生约束力。三原告并未主张涉案保险合同中关于“被保险人实际从事的职业工种风险高于投保人投保时提供的被保险人清单所载的职业工种风险，如发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任”的特别约定对投保人、被保险人不产生约束力，本院认定上述特别约定对原、被告均具有约束力。
二、关于被保险人廖茂松实际从事的职业工种风险是否高于投保人投保时提供的被保险人清单所载的职业工种风险的问题。对于本案而言，即使保险人并未向投保人说明职业分类表中各类职业工种如何分类，但按照一般常人理解，被保险人廖茂松实际从事的工作中需要操作机械对铁板进行剪切，投保人应当知悉在被保险人清单中所载的“包装工”并不对应被保险人廖茂松的实际工种，且被保险人廖茂松所从事的实际工种风险高于“包装工”，故本院认定被保险人廖茂松实际从事的职业工种风险高于被保险人清单所载的职业工种风险。
三、关于被告平安养老广东分公司以上述特别约定拒赔是否成立的问题。首先，虽被告平安养老广东分公司提供的照片并非其业务员在承保前勘察时所拍摄，但结合投保人国成公司的经营范围，可以推断国成公司日常的场所环境情况与被告提供的照片反映情况基本一致。其次，根据被告平安养老广东分公司的关于其业务员承保前曾到投保人处查勘的陈述，可以反映其业务员对投保人场所中堆放大量铁板、需要使用机械的情况已有所了解，完全可以通过现场勘察来确定被保险人的工种类别，但在被保险人清单中的被保险人所记载的职业名称均为包装工，被告平安养老广东分公司核保时应当清楚被保险人均为包装工的可能性极小。最后，对保险人而言，职业工种的划分对于是否承保、承保保费、承保范围等约定权利义务的事项有着重大影响，尤其系特别约定中是否赔付的重要依据。被告平安养老广东分公司在完全有能力核实被保险人职业工种后再决定是否承保或另行约定权利义务的情况下，仍然同意承保涉案保险合同，同意对投保人提供的被保险人清单中的被保险人承担意外伤害的保险责任，应当视为同意以被保险人实际从事的职业工种承保保险合同，已不能适用“被保险人实际从事的职业工种风险高于投保人投保时提供的被保险人清单所载的职业工种风险，如发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任”的特别约定，本院对被告平安养老广东分公司抗辩以上述特别约定为由拒赔不予采纳，被告平安养老广东分公司应当依照涉案保险合同的其他约定进行赔付。基于上述认定，对于被告平安养老广东分公司应当支付的保险金金额认定如下：1.意外医疗保险金，扣除因尸体存放产生的费用（2018年9月11日的医疗发票，金额为240元）非保险合同约定的医疗费用，三原告提供的医疗费发票及费用明细清单可证实被保险人廖茂松因本次事故产生医疗费用为5328.20元，依照保险合同约定，扣除100元免赔额后，被告平安养老广东分公司应向三原告支付意外医疗保险金5228.20元；2.意外身故保险金，被告平安养老广东分公司应向三原告支付意外身故保险金300000元。综上，被告平安养老广东分公司应向三原告支付305228.20元保险金。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，
判决如下：
一、被告平安养老保险股份有限公司广东分公司在本判决发生法律效力之日起十日内向原告廖爱枝、廖福关、廖沙支付保险金305228.20元。
二、驳回原告廖爱枝、廖福关、廖沙的其他诉讼请求。如果被告未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5884元，减半收取计2942元，由原告廖爱枝、廖福关、廖沙负担4元，被告平安养老保险股份有限公司广东分公司负担2938元。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。
审判员 霍沛莹
二〇一九年六月十四日
书记员 陈海杰 来自