河南省通许县人民法院民 事 判 决 书(2019)豫0222民初1005号
原告：张永新，男，汉族，1958年10月11日生，住址通许县。
委托诉讼代理人：张晓楠，北京德和衡（郑州）律师事务所律师。代理权限为特别授权。
被告：华泰人寿保险股份有限公司开封中心支公司，住所地开封市龙亭区西门大街西苑小区6号楼。统一社会信用代码：91410200565103285C。
负责人：耿东方，职务总经理。
委托诉讼代理人：陈萌萌，公司职工，代理权限为特别授权。
委托诉讼代理人：李华，公司职工，代理权限为特别授权。
原告张永新诉被告华泰人寿保险股份有限公司开封中心支公司（以下简称“开封华泰寿险”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年3月5日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人张晓楠,被告委托诉讼代理人陈萌萌、李华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张永新向本院提出诉讼请求：1.要求被告支付原告保险金15087.18元；2.被告负担诉讼费。事实及理由：2018年8月24日，原告通过电子签单的方式投保被告康顺无忧住院医疗保险，并于9月5日足额缴纳3833.10元保费，被告把其制作好的保险合同交付原告，合同于9月6日生效，合同约定保险项目为住院医疗费用，保险金额20万元。2018年11月24日，原告因腿部不适在郑州中医骨伤病医院住院治疗，经诊断为左侧股骨头坏死，住院26天，医疗费为15087.18元，被告拒不赔付，原告诉至本院，请求判令如诉。
被告开封华泰寿险辩称，1.原告张永新的妻子李桂连为我公司在职业务员，2018年，原告张永新投保我公司《康顺无忧住院费用医疗保险》，年缴保费3833.10元，保险合同于2018年9月6日生效，保险期间为1年。我公司已尽到充分提示说明义务，投保人也在投保单上进行签字盖章确认，说明投保人、被保险人已了解保单的保险责任和免责条款，故本案保险合同合法有效。2.根据保险条款第2.7约定，××症，我公司不承担给付保险金的责任。3.原告张永新请求的15087.18元包含医保报销金额8998.42元和自费金额1032.56元，在符合保险责任的条件下，本次理算金额应当（15087.18-1032.56-8998.42）+1032.56×80%=5882.25元。综上，原告申请理赔的事由属于保险合同中约定的责任免除事项，我公司对原告索赔申请作出的决定是正确的，请求驳回原告的诉讼请求。本院
经审理认定如下事实：投保人李桂连与被保险人张永新系夫妻关系。投保人李桂连于2018年8月24日在被告处投保康顺无忧住院医疗保险，保险合同号为800062690272008，生效日为2018年9月6日，被保险人为张永新，受益人为被保险人本人，身故受益人为李桂连，住院医疗费用保险金限额20万元，保险期间为1年，标准保费为2555.40元，加费1277.70元。保险合同第7页第2.3.1关于住院医疗费用保险金规定，“被保险人遭受××，经专科医生诊断必须在医院住院治疗，我们对其在住院期间已实际支出的、必须且合理的、符合被保险人所在地的社会医疗机构支付范围及标准规定的住院医疗费用，在扣除被保险人从社会医疗保险或公费医疗取得的该次住院医疗费用补偿后，按照100%给付该次住院医疗费用，对社会医疗保险支付范围及标准范围外的合理的且必要的住院医疗费用，按照80%给付该次住院医疗费用”。保险合同第17页中客户资料一栏投保人李桂连及被保险人张永新填写的“是否享有社会医疗保险或公费医疗保障”问题中，均回答“是”；保险合同第19页关于投保人、被保险人及其监护人声明及授权一栏，加黑字体印刷着有关免除保险人责任的相关内容，投保人李桂连、被保险人张永新在该栏下签名确认。2018年9月5日，投保人李桂连缴纳了保费3833.10元。2018年11月24日，原告在郑州中医骨伤病医院住院治疗，经诊断为左侧股骨头坏死，住院26天，医疗费金额15087.18元，其中医保统筹支付8998.42元，张永新实际支付6088.76元。2019年1月21日，被告以原告投保前曾在医院进行过理疗治疗为由不予理赔、不予续保。审理中，被告称原告曾于2018年7月在通许县中医院进行理疗治疗，经本院核实，于2018年7月份在通许县中医院治疗的“张永新”与本案原告张永新的身份信息不符。以上事实，由保险合同、××例及票据、理赔结案通知书、通许县中医院“张永新”病历等证据及法庭笔录在卷佐证。
本院认为,投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。被保险人张永新在保险期间内因病住院治疗，被告应当按照保险合同约定对原告的合理损失承担保险责任。
原告诉称保险合同中关于免除保险人责任条款的约定属于格式条款，因保险合同中第19页相应免责条款及告知说明义务采取了足以引起注意的字体印刷，投保人李桂连、被保险人张永新均予以签名确认，应视为被告尽到了相应的告知说明义务，故本院对被保险人张永新关于免除保险人责任条款系格式条款对原告不产生效力的意见，不予支持。
被告辩称应当按照保险合同第2.3.1的规定先扣除张永新从社会医疗保险机构取得的补偿后，再对社会医疗保险支付范围及标准范围外的费用按80%的标准赔付，
本院认为,根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十八条、第十九条的规定，被告并未举证证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取了保险费，也未举证证明被保险人的医疗费用已超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对被告此辩解意见，不予采信。关于被告辩称原告曾于2018年7月在通许县中医院进行治疗违反了未如实告知义务，但经本院核实，于2018年7月份在通许县中医院治疗的“张永新”与本案原告张永新的身份信息不符，故对此辩解意见，不予采信。综上，被告应当按照实际产生医疗费的金额15087.18元给付原告保险金。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十八条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，
判决如下：被告华泰人寿保险股份有限公司开封中心支公司于本判决生效之日起五日内给付原告张永新保险金15087.18元；若未按本判决书指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计88.59元，由被告华泰人寿保险股份有限公司开封中心支公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省开封市中级人民法院。
审判员 王生禄
二〇一九年五月三十一日
书记员 陶星宇 百度搜索“”