内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院 民事判决书 （2019）内08民终38号
上诉人（一审原告）：赵某1，现住内蒙古自治区。
委托诉讼代理人：李某1，内蒙古磐石律师事务所律师。
上诉人（一审原告）：王某，现住址同上。
委托诉讼代理人：赵某2（系王某之女），现住内蒙古自治区。
委托诉讼代理人：贾某，内蒙古大法扬律师事务所磴口分所律师。
被
上诉人（一审被告）：巴彦淖尔市医院。
法定代表人：杨某，院长。
委托诉讼代理人：何某。
委托诉讼代理人：靳某。 一审
第三人：乌拉特后旗医院。
法定代表人：单某，院长。
委托诉讼代理人：李某2。
委托诉讼代理人：文某。 上诉人赵某1、王某因与被上诉人巴彦淖尔市医院（以下简称巴市医院）及一审第三人乌拉特后旗医院（以下简称后旗医院）医疗责任纠纷一案，不服内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区人民法院（2017）内0802民初3978号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月2日立案后，依法组成合议庭，并于2019年1月18日公开开庭进行了审理，上诉人赵某1及其委托诉讼代理人李某1，上诉人王某的委托诉讼代理人赵某2、贾某，被上诉人巴市医院的委托诉讼代理人何某、靳某，一审第三人后旗医院的委托诉讼代理人李某2、文某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 赵某1、王某的上诉请求：请求撤销一审判决，发回重审或者依法改判。
一、二审诉讼费均由巴市医院负担。事实和理由：
一、一审判决未查明导致赵成河死亡因果关系的基本事实，以赵某1、王某的“情绪”影响了鉴定意见的作出为由，不支持赵某1、王某的诉求是错误的。赵某1、王某根据鉴定机构的要求，向鉴定机构提交了鉴定机构所指明的材料及赵某1、王某的意见，表明了赵某1、王某的观点，这是赵某1、王某在鉴定中的权利，鉴定机构听取意见是其权利也是其义务，鉴定机构是否作出鉴定意见，是其权利。如果巴市医院提交了符合法规和鉴定机构要求的材料，鉴定机构依其程序规则作出结论，任何人无权阻拦，也阻拦不了。也没有一方提交的意见和表明自己的态度，可以影响法院委托鉴定意见作出的规定。现在把赵某1、王某依程序按要求提交材料、意见的行为拿出来说事，显然过于荒谬，真正无法出具鉴定意见的原因是巴市医院提交了伪造的病历，致使无法鉴定。如果巴市医院提供的是真病历，在医患双方有异议时，应由双方在场封存，或由第三方中介组织在场封存。本案病历是赵某1、王某在长达2个月5次向巴市医院索取没有，申请法院保全病历没有，开庭时病历出来了，鉴定机构不用这样的病历，符合《鉴定暂行办法》第十六条第二款“提交的材料不真实的”和第十二条第三款“对不符合受理条件的，医学会不予受理”及《医疗事故处理条例》第二十八条第三款“医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任”的规定。
二、在病历资料上，一审判决明显为巴市医院违法开脱责任。《医疗事故条例》第八条规定“抢救危重患者未形成病历的，应在6小时内补记”，有关鉴定程序规则中也规定“提交的病历应是6小时内补记的病历”。一审判决称时间短，病历与时间有何关系？时间短更易形成完整的病历，后旗医院还有赵成河当天在其治疗约半个小时的完整病历，作为巴巿一级医院，尤其是治疗死亡病案更应有完整的病历，而赵某1、王某先后5次找巴市医院索要病历，巴市医院说无病历。申请一审法院保全赵成河的病历，一审法院去调取，巴市医院说无病历，现在又出来完整的病历，显然是为开庭而事后伪造的病历。一审法院本应依据《侵权责任法》第58条的规定，推定巴市医院有过错，却以含糊的不相关的治疗时间有限、病历资料有限为巴市医院开脱，存在过错。
三、关于证据。赵某1、王某在开庭举证质证阶段，提交了赵成河当天在后旗医院输多巴胺后过敏呕吐病情立即加重，撤掉多巴胺病情平稳的证据，后旗医院和巴市医院均对此无异议。庭审中，赵某1、王某出示了告知巴市医院，赵成河不能输多巴胺的相关证据及索取病历的证据，出示了多巴胺使用说明书中有输多巴胺会导致过敏加重的证据，以及赵成河在巴市医院死亡、多巴胺药费等证据。巴市医院在一审法院指定的举证期限内不举证，只是在开庭时才拿出自编自造的病历，当即被赵某1、王某否定。依据证据和庭审认可的事实，完全可以确定巴市医院的过错。鉴定不成并不影响事实认定。从赵成河第一次输多巴胺过敏、恶心、呕吐，迅速撤离后平稳，送巴市医院继续治疗且一直平稳。第二次在巴市医院输多巴胺过敏呕吐致死的事实，从高度关联因果盖然性，从一种事实到另一种事实的逻辑关系和日常生活经验法则，完全可以认定巴市医院的过错。
四、一审判决审理查明的事实无任何证据支持。赵某1、王某与巴市医院提交了哪些证据，双方有异议的证据有哪些，一审法院是如何采信的，均只字未提。而是将赵某1、王某的“情绪”作为判决依据。
五、一审法院审理程序违法。本案于2017年7月25日开庭，在质证后一审法院提出鉴定并征求意见。休庭后，巴市医院很长时间才提出鉴定，后因鉴定材料鉴定不成。一审法院
书记员打电话叫赵某1到办公室说对鉴定的看法，作了笔录，要求提供代理意见，赵某1、王某送交代理意见后，未开庭直接作出判决。违反了民事诉讼法及司法解释开庭审理辩论的规定，剥夺了赵某1、王某的辩论权。综上所述，一审判决未查明因果关系的基本事实，简单的将赵某1、王某的“情绪”作为影响鉴定意见作出的理由，于法于理无据。对庭审中相应证据和事实有意回避不谈，对巴市医院违法行为避而不谈、避重就轻，审判程序违法。因此，请求二审法院维护赵某1、王某的合法权益，支持赵某1、王某的上诉请求。 巴市医院辩称，一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确。2017年3月28曰中午12时10分，已故赵成河由后旗医院救护车送至巴市医院急诊科，经巴市医院综合诊断，其病情为急性心肌梗死，心功能衰竭，心源性休克，心率失常。约13时10分，患者赵成河突发意识丧失，呼吸心跳停止，心电监测示：室颤。立即给予电复律，气管插管，呼吸机辅助呼吸，持续胸外心脏按压，药物抢救。经抢救2小时18分，患者仍无生命迹象，宣布死亡。巴市医院的抢救措施是根据患者赵成河的实际病情所进行的正常规范的操作，为其使用多巴胺，目的是针对其血压过低提升血压后便于更好地为其治疗，是该类患者必要的用药，医务人员在抢救生命垂危的患者情形下已经尽到了合理的诊疗义务，在治疗过程中不存在过错，且患者赵成河死亡与使用多巴胺无因果关系。
二、患者赵成河在巴市医院从入院治疗到死亡只有短短的两个小时，治疗时间及治疗措施方法很有限，在如此短的时间内病历资料亦是有限的，依据《病历书写基本规范》第9条的规定，医务人员可以在抢救结束后6小时内据实补记病历资料，并不存在赵某1、王某所称巴市医院为规避治疗的过错而隐匿和伪造病历的情形。综上，赵某1、王某的上诉请求无事实依据和法律依据，请求依法驳回其上诉请求，维持一审判决。 后旗医院述称，对赵某1、王某所称赵成河在后旗医院治疗过程认可。 赵某1、王某向一审法院的起诉请求:请求判令巴市医院赔偿其死亡赔偿金164875元、被抚养人生活费187200元，精神抚慰金5000元、丧葬费28938元、医疗费7559元，共计438572元。 一审法院
经审理查明，2017年3月27日晚，赵某1父亲赵成河（已故）身感左胸部不适，次日9时，在后旗医院治疗，静脉滴注“多巴胺”过程中，出现呕吐，难受等不适症状，随即停用，经征得赵成河本人同意，由后旗医院用救护车将赵成河于当日的12时送入巴市医院诊治，巴市医院急诊室经测血压做心电图等常规检查，初步确诊为急性心肌梗死，心功能衰竭，心源性休克，心率失常，且血压为73/49mmhg，根据该诊断结果，巴市医院使用“多巴胺”等其他常规药物为患者赵成河医治。同时，巴市医院于患者赵成河刚入院的12时10分与赵某1、王某方签署了“病危病情交代”书。治疗期间，患者赵成河发生身体不适，时至下午14时09分，巴市医院向赵某1发送死亡告知书，该告知书载明“该患者目前意识丧失，瞳孔散大固定对光反射消失，呼吸心跳停止，心电图示：死亡心电图,经抢救无效宣布临床死亡”赵某1在患者家属处签名。后赵某1、王某与巴市医院讨论关于患者赵成河的死亡损害赔偿相关事宜未果，赵某1、王某诉至一审法院，请求判令巴市医院及后旗医院赔偿其各项损失438572元。 一审法院经审理认为，患者在接受诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，由医疗机构承担赔偿责任。可以看出，造成医疗损害责任赔偿的关键是医疗机构及其医务人员的过错。赵某1、王某认为巴市医院为患者赵成河用“多巴胺”治疗疾病造成赵成河死亡，且在治疗过程中未建起病历，事后提供的病历系伪造等为由主张巴市医院在治疗过程中存在过错。针对赵某1、王某该主张，巴市医院申请司法鉴定，但鉴定过程中由于赵某1、王某存在对抗情绪，接收鉴定的机构未能出具有效鉴定意见，造成赵某1、王某关于患者赵成河的死亡系巴市医院不当使用“多巴胺”治疗所至的主张无法确定。另患者赵成河在巴市医院急诊室治疗抢救过程，只有短短的两个小时，治疗时间、治疗措施方法很有限，在如此短的时间内医疗机构的病历资料亦是有限的，赵某1、王某称巴市医院伪造病历规避治疗的过错未能提供相应的证据。对赵某1、王某的以上主张不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十六条、第五十七条、第五十八条、第六十条之规定，判决：驳回赵某1、王某对巴市医院及后旗医院的诉讼请求。案件受理费3939元，由赵某1、王某负担。 本院二审期间，赵某1、王某提供2010年12月份、2014年12月份、2016年9月份、10月份赵成河的心电图共四份，意在证明赵成河在此期间心率都表现在70以下，而且未在安装起搏器之前心率都在42至43之间波动，2016年安了起搏器后在60至70左右波动，没有超过80，而本次事故在未输多巴胺之前已经得到94，远远超过了平时的心率，输了以后就出现了呕吐、恶心、过敏，并出现了生命垂危的现象，足以证明输入多巴胺后造成心率失常，导致造成死亡的直接原因。经庭审质证，巴市医院对心电图的真实性认可，认为与本案无关，且属于很多年前的心电图。后旗医院对心电图的真实性无异议，认为心率失常与多巴胺无关，无因果关系。本院对赵某1、王某提供的上述四份心电图的真实性予以确认。 本院二审查明，巴市医院向一审法院提出医疗事故技术鉴定的申请，一审法院委托巴彦淖尔市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室对赵成河在巴市医院救治过程中使用多巴胺是否正确及其因果关系进行鉴定。巴彦淖尔市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室于2017年11月1日向一审法院出具了《关于终止赵成河在巴市医院救治过程中使用多巴胺是否正确及其因果关系鉴定的函》，主要内容为“……我办受理后整理鉴定材料过程中，看到赵某1在关于鉴定意见中强调病历属伪造和鉴定材料不合法及其鉴定机构不得受理的陈述意见并多次与赵某1当面就鉴定提交材料予以核实质对，赵某1态度坚决，我办主要依据病历进行鉴定，而无辨别其真伪的职能。故根据《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》的相关规定，我办决定终止该案的鉴定……”。 另查明，盐酸多巴胺注射液说明书注意事项中载明“……（8）给药说明：①应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量；④……静滴时应控制每分钟滴速，滴注的速度和时间需根据血压、心率、尿量、外周血管灌流情况、异位搏动出现与否等而定，可能时应做心排血量测定……⑥遇有血管过度收缩引起舒张压不成比例升高和脉压减小、尿量减少、心率增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂停滴注……”。 本院二审查明的其余事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为，赵成河的死亡原因与巴市医院的医疗行为是否有因果关系，巴市医院是否应赔偿医疗费等438572元；一审法院在审理本案过程中是否存在违反法定程序的情形。 一、关于赵成河的死亡原因与巴市医院的医疗行为是否有因果关系，巴市医院是否应赔偿医疗费等共计438572元的问题。 经审查，本案是医疗责任纠纷，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许……”及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定民事诉讼》第四条“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：……（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，在赵某1、王某未提供巴市医院的医务人员有过错及诊疗行为与赵成河的死亡具有因果关系的证据，也未提出医疗损害鉴定申请的情况下，巴市医院申请对赵成河在巴市医院救治过程中使用多巴胺是否正确及其因果关系进行鉴定，由于赵某1、王某不认可巴市医院出具的赵成河的病历，并在鉴定意见中强调病历属伪造和鉴定材料不合法及鉴定机构不得受理的陈述，巴彦淖尔市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室向一审法院出具了《关于终止赵成河在巴市医院救治过程中使用多巴胺是否正确及其因果关系鉴定的函》，终止了该鉴定。对于巴市医院来说，其已积极履行了举证义务，导致其举证责任不能完成的原因是赵某1、王某认为其提供的病历及鉴定材料是伪造的，但赵某1、王某又未提供巴市医院出具的病历及鉴定材料是伪造的相关证据，故赵成河的死亡与巴市医院的医疗行为是否存在因果关系的举证责任已转移至赵某1、王某一方。赵某1、王某提供的赵成河在后旗医院的病情诊断及医疗单据和巴市医院的药费单据、死亡证明及赵成河的四份心电图，仅能证明赵成河在后旗医院和巴市医院的诊断、用药及赵成河死亡的事实，不足以证实这些用药及诊断与赵成河的死亡存在因果关系；其提供了多巴胺的使用说明，但未提供巴市医院的医生或护士在诊疗过程中存在不按此说明书进行操作方面的证据，不足以证实巴市医院在使用多巴胺进行治疗的过程中存在过错；其提供的视频资料，无其他证据佐证，巴市医院在质证过程中又对此提出质疑，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十九条“下列证据不能单独作为认定案件事实的依据：……（三）存有疑点的视听资料……”和第七十条“一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：……（三）有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复制件……”的规定，该视频资料在无其他证据佐证的情况下，不能单独认定案件事实，亦不足以证实赵成河的死亡原因与巴市医院的医疗行为有因果关系。故依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，一审判决驳回赵某1、王某诉讼请求，并无不当。 赵某1、王某上诉称，其先后5次找巴市医院索要病历未果，申请一审法院保全赵成河的病历也未果，却在一审法院开庭审理时巴市医院提供了赵成河的病历，应按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定巴市医院有过错。经审查，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料”，本案中，巴市医院虽然在赵某1、王某向其索要病历时未提供，但在开庭审理时提供了赵成河的病历，不符合该法律规定中的“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”的情形，故赵某1、王某的该项上诉理由于法无据，本院不予采纳。 二、关于一审法院在审理本案过程中是否存在违反法定程序的问题。 经审查，赵某1、王某在一审法院开庭审理中，宣读了起诉状，提交了证据，并对巴市医院和后旗医院提供的证据发表了质证意见，且在庭审的最后环节即陈述最后意见中表明“详见代理词”的观点。一审法院的审判人员在巴彦淖尔市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具了终止鉴定的函后，征求了赵某1、王某及巴市医院和后旗医院的意见，并分别制作了询问笔录，赵某1、王某及巴市医院和后旗医院也在庭审后提交了代理词，符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十一条“法庭辩论按照下列顺序进行：（一）原告及其诉讼代理人发言；（二）被告及其诉讼代理人答辩；（三）第三人及其诉讼代理人发言或者答辩；（四）互相辩论”的规定，未驳夺赵某1、王某发表意见的权利。故赵某1、王某上诉称一审法院剥夺其辩论权的上诉意见于法无据，本院不予支持。 综上，赵某1、王某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，
判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3939元，由上诉人赵某1、王某负担。 本判决为终审判决。
审判长 贺天闻
审判员 霍淑珍
审判员 李建刚
二○一九年四月二十五日
书记员 武爱茹 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： (一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的， 关注微信公众号“”