四川省雅安市雨城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1802民初464号
原告：高荣，女，1967年1月26日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。
委托诉讼代理人（特别授权）：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。
被告：中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司，住所地雨城区中大街**。
负责人：马秉雨。
委托诉讼代理人（特别授权）：洋浩，四川同兴律师事务所律师。 原告高荣与被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司（以下简称：人保雅安分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年3月6日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告高荣的委托诉讼代理人蔡武，被告人保雅安分公司的委托诉讼代理人洋浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 高荣向本院提出诉讼请求：1、判令人保雅安分公司支付保险金68,400元；2、本案诉讼费由人保雅安分公司承担。事实和理由：2017年5月29日，高荣支付保险费100元购买了一份由人保雅安分公司推销的“农村小额意外伤害保险”。保险期为2017年5月30日零时起至2018年5月29日二十四时止。其中，意外医疗费用保险金3,200元，意外身故、伤残保险金65,000元。2018年03月24日00时15分许，原告高荣驾驶电动自行车，由雨城区草坝镇往合江镇方向行驶，行驶至雨城区草合线7KM+0M处时，因操作不当，造成原告高荣受伤、电动车受损的交通事故。该次交通事故有雅安市公安局交警支队特警大队出具的第5118024201800018689号《道路交通事故证明》为证。高荣受伤后在雅安市人民医院住院治疗，共计花费医疗费91667.34元。其伤情经过雅安雅正司法鉴定中心鉴定为8、9级伤残。由于人保雅安分公司针对高荣的理赔申请予以拒赔，导致本案纠纷的发生。 人保雅安分公司辩称，高荣所持的“农村小额意外伤害保险”的保单中，已经明确载明了保险的内容及理赔的比例、赔付原则属于补偿性原则和残疾鉴定所依据的标准。原告投保并起诉的赔偿内容，不在答辩人的保险范围，根据约定，应是意外伤害达到伤残程度之一。鉴定意见适用标准与保险合同约定不符合，现高荣的伤残等级鉴定标准与双方合同约定的人身保险伤残评定标准不同，故申请重新鉴定高荣的伤残等级并依约按照赔付比例予以理赔。 当事人围绕本案诉讼提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人真实性、合法性、关联性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人所列举的真实性无异议，仅对证明内容等提出不同看法的全部举证，均作为证明本案相关事实的证据予以采用并在卷佐证。对于其他有争议的证据，认为符合证据规则真实性、合法性、关联性的形式审查要求，予以采用，至于上述证据能否证明当事人的主张，本院将结合全案事实予以确认。 依照采用的证据，并结合双方当事人在庭审中的陈述及辩解，本院确认本案的基本事实如下：2017年5月29日，高荣支付保险费100元购买了一份由人保雅安分公司推销的“农村小额意外伤害保险”（保单号PEAW201751310114Z02563）。事时，高荣收到了该保险保单抄件并加盖了人保雅安分公司的承保业务专用章；其中，载明：保险期为2017年5月30日零时起至2018年5月29日二十四时止。保险费100元，投保人和被保险人均为高荣。按照《农村小额意外伤害保险条款》，保险项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额65,000元。按照《附加疾病身故保险条款（2009版）》，保险项目：疾病身故给付，每人保险金额3,400元，等待期90日。按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保险项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额3,200元；每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额：100元，给付比例80%。特别约定内容：本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险残疾评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发（2014）6号）。 2018年3月24日00时15分许，原告高荣驾驶电动自行车，由雨城区草坝镇往合江镇方向行驶，行驶至雨城区草合线7KM+0M处时，因操作不当，造成原告高荣受伤、电动车受损的交通事故。该次交通事故有雅安市公安局交警支队特警大队出具的第5118024201800018689号《道路交通事故证明》为证。高荣受伤后在雅安市人民医院住院治疗，共计花费医疗费91,667.34元。其伤情经过雅安雅正司法鉴定中心鉴定为8、9级伤残。由于人保雅安分公司针对高荣的理赔申请予以拒赔，引发本案诉讼。庭审中，人保雅安分公司书面申请对高荣的伤残等级重新依照双方约定的人身保险伤残评定标准进行鉴定。
本院认为，本案争议焦点为人保雅安分公司在本案中的保险责任是否承担的问题。现对诉辩双方观点作如下评判：高荣此次发生的道路交通事故，属于保险合同约定的保险范围，故人保雅安分公司应当依约针对其损失进行理赔。庭审中，人保雅安分公司辩解高荣伤残鉴定标准未依照双方保险合同约定的人身保险伤残评定标准进行伤残等级评定，故不承担此项保险金额的赔付责任。
本院认为，伤残鉴定标准和等级标准的执行均属于保险公司免责赔付范围，人保雅安分公司要由此免除自身的赔偿责任，则必须依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对责任免除条款在订立保险合同时向投保人作出提示和明确说明，且必须达到足以使投保人引起注意的程度。保险人提示义务属于主动义务并不是应投保人要求才产生的被动义务；保险人针对免除责任条款以文字、字体、符号等方式作出的特别标识后，还应当主动向投保人出示、送达该条款，提醒投保人注意该条款的存在。人保雅安分公司在本案中未举证证明其对应的保险条款已经送达给投保人或向被保险人进行了提示、说明并引起了注意的事实。为此，该辩解理由不能成立，对高荣不产生法律效力。故针对其重新鉴定申请不予准许。同理，人保雅安分公司辩解依照合同条款并对应赔偿比例进行理赔及采用补偿性赔付原则的理由，与《最高人民法院关于适用【中华人民共和国保险法】若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔偿或给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”规定，按照比例赔偿亦属于免责条款，人保雅安分公司未尽到提示和说明义务，该免责条款同样针对高荣不产生法律效力。高荣因意外事故产生的医疗费和残疾赔偿金证据充分，属于保险理赔范围，所产生的各项费用超过双方约定的最高限额，则依照最高限额予以理赔，未超过双方约定的最高限额，则据实赔付。据此，本院确认，高荣诉讼请求人保雅安分公司承担意外伤害医疗费用补偿保险金3,200元，残疾损失为75，807.4元（12,227元/年×20年×31%）的主张成立，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用【中华人民共和国保险法】若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，
判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司于本判决发生法律效力之日起10日内向原告高荣支付意外伤害医疗费用保险金3,200元，意外身故、残疾保险金65,200元，共计68,200元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费减半收取755元，由被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司承担。此款，原告高荣已经预交，被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司在履行本判决时直接支付原告高荣。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。
审判员 陈钢
二〇一九年四月八日
法官助理丁红娟
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