河北省沧县人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0921民初347号
原告：马永苍，男，1972年2月28日出生，汉族，住沧县。
委托诉讼代理人：李朝霞，河北衡泰律师事务所律师。
被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路**中国人寿大厦。
法定代表人：王吉山，职务：总经理。
第三人：候堪明，男，1970年9月12日出生，汉族，住沧州市运河区。
原告马永苍与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称保险公司）、第三人候堪明人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年1月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马永苍及其委托诉讼代理人李朝霞、第三人候堪明到庭参加诉讼，被告保险公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告马永苍向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告向原告支付保险理赔款71504.04元;2、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：原告作为投保人通过被告的销售人员候堪明与被告签订了国寿康悦医疗保险合同，原告是被保险人，保险期间为2017年2月22日全2019年2月21日。2017年12月22日，原告在家中干活时不慎从梯子上掉下来摔伤。原告先就诊于爱德骨科医院，于2018年4月4日就诊于北京华科中西医结合医院治疗，诊疗结束后申请理赔，多次协商理赔无果，依据《中华人民共和国保险法》及相关法律规定，请求维护其合法权益。被告保险公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩意见。第三人候堪明对原告的诉求及事实和理由均没有异议。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告为支持其主张，提交证据如下：1、原被告签订的保险合同、保险单信息，以证实原被告之间存在保险合同关系，保险合同期间为2017年的2月22日至2019年2月21日。2、沧县崔庄爱德医院MR诊断报告单、诊断证明以及北京华科中西医结合医院的病案、诊断证明、发票，以证实原告受伤后先后就诊于沧县崔庄爱德医院以及北京华科中西医结合医院，支出医疗费112217.6元；3、沧县医疗保险管理中心出具的沧州市城乡居民基本医疗保险医疗费用结算核定单，以证实原告通过城乡医疗报销30713.56元。4、医疗费用核定单以及撤销案件/结案后修订案件审批单，以证实被告保险公司对原告的医疗费用进行理赔核定，金额为71504.04元，因原告就诊医院不属保险公司定点医院，案件被撤销。被告保险公司未到庭视为其放弃对原告所举证据进行质证，辩解的权利。第三人候堪明对以上原告所列证据均没有异议。本院
经审理认定事实如下：原告作为投保人通过被告的销售人员候堪明与被告保险公司签订国寿康悦医疗保险合同，合同编号为2017130900942650115743，原告是被保险人，保险期间为2017年2月22日全2019年2月21日。其中第四条保险责任的主要内容为在本合同有效期内，本公司承担以下保险责任：
一、住院医疗费用保险金：被保险人遭受以外伤害或在本公司生效六十日内（按本合同续保的，不受六十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日实际发生并支付的医疗费必须且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。原告于沧县崔庄爱德骨科医院就诊，该医院出具的MR诊断报告单载明双膝关节退行性骨节病、关节畸形、双侧股骨内侧及内侧胫骨平台关节面多发骨软骨损伤，双膝关节内、外侧半月板退变、内侧半月板滑脱伴后角撕裂，双膝关节腔及膑上囊内积液、考虑滑膜炎双膝关节周围软组织肿胀，建议随诊复查，诊断为双膝关节炎，处理意见为休养，定期复查。原告于2018年4月4日—2018年4月13日在北京华科中西医结合医院住院治疗，支出医疗费112217.6元。出院诊断为双膝内侧半月板滑脱伴后角撕裂、双膝内、外侧半月板退变、双膝关节退行性骨节病、双膝关节腔积液、处理意见为建议休息、定期门诊复查、不适随诊。沧县医疗保险管理中心于2018年8月9日出具沧州市城乡居民基本医疗保险医疗费用结算核定单，该核定单载明原告通过城乡医疗报销30713.56元。原告向被告保险公司申请理赔，该公司核定理赔金额为71504.04元，后以原告就诊医院其非公司定点医院撤销理赔案件。原告提起诉讼称在北京华科中西医结合医院支出医疗费为112217.6元，扣除城乡医保报销30713.56元，扣除10000元的免赔额，按照保险合同的给付比例医疗费应为100%，最后的理赔额应为71504.04元，被告应按照保险合同约定进行理赔。被告保险公司未到庭参加诉讼，未提交书面答辩状，未提交证据，未对原告提交的证据质证。
本院认为，原告在被告保险公司投保了国寿康悦医疗保险，并按约交纳了保费，双方形成合法有效的保险合同关系，该保险合同受法律保护。马永苍意外受到伤害，被告保险公司应当依照合同的约定承担保险责任，给付其意外伤害医疗保险金。原告马永苍在入住北京华科中西医结合医院治疗并不是其随意行为，原告向被告的销售人员候堪明进行过电话咨询，候堪明称只要是城乡医保能报销的医院就可以，并且本案的第三人候堪明对此没有异议。被告保险公司在订立保险合同时并没有向原告马永苍尽到明确告知并解释保险条款中的责任事项（被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗）。订立保险合同，保险人应当向投保人明确说明保险合同的条款内容，提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。被告保险公司未尽合理提示及说明义务，无法保证作为投保人的原告对合同内容的充分了解，从而在保险合同中免除保险人依法应承担的义务或者加重被保险人的责任，排除被保险人依法享有的权利，有违诚实信用原则。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该保险条款（在二级以上医院诊疗）的内容对马永苍不产生效力。原告马永苍要求被告保险公司理赔71504.04元医疗费的诉求，本院予以支持。被告未到庭参加诉讼，放弃答辩、举证、质证的权利。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，
判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日内给付原告马永苍理赔款71504.04元。
如未按本判决规定的期间履行给付金钱的义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定应加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费794元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。
审判员 白西云
二〇一九年四月六日
书记员 康学生 微信公众号“”