黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终977号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地齐齐哈尔市铁锋区。
负责人：张忠喜，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：刘烨，该分公司法律顾问。
被
上诉人（原审原告）：李泓竺，女,2003年7月11日出生，汉族，住齐齐哈尔市龙沙区。
法定代理人：徐某，系李泓竺母亲，女，汉族，住址同上。
委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人李泓竺意外伤害保险合同纠纷一案，不服齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2018）黑0204民初171号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1、请求撤销齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2018）黑0204民初171号民事判决，依法改判人寿保险公司承担李泓竺意外伤害保险金4,000.00元，并重新计算意外医疗保险金；2、本案一、二审诉讼费由李泓竺承担。事实与理由:1.一审法院认定，人寿保险公司依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定计算赔偿金，对该条款未作出明确说明，也未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》出示给李泓竺，是一审法院认定事实错误，人寿保险公司已将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》出示给购买团体险代理人孙辉；2.一审判决人寿保险公司承担全部意外伤害伤残保险金，违背订立合同时双方的本意，显失公平。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是一种理赔参照标准，是利益实现的依据，不是免责条款，要求保险公司举证证实“履行了明确告知义务”是加重保险公司举证义务，是举证责任分配错误；3.李泓竺参与的保险性质是费用补偿医疗型，一审法院无视保险性质及保险条款的规定，判决人寿保险公司败诉，显失公平。李泓竺辩称，1.《人身保险伤残评定标准（行业标准）》虽为保险公司行业通用标准，但其并非适用于任何保险险种及保险产品中，该标准虽经相关部门予以批准，但与《人体损伤致残程度分级》等涉及人身伤残认定的相关国家标准以及赔付方式存在显著差异，不利于投保人及被保险人；2.本案所涉“国寿附加学生儿童意外伤害保险条款”，“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿保险”等系孤立于保险单、投保书或其他保险凭证而单独印制的示范性格式条款，保险条款本身不能证明免责条款明确说明义务的履行。李泓竺向一审法院起诉请求：判令人寿保险公司按保险合同约定，向李泓竺支付意外伤害医疗费10,000.00元、意外伤残保险金20,000.00元；诉讼费用由人寿保险公司承担。一审法院认定事实：李泓竺监护人徐某于2016年9月1日在人寿保险公司为李泓竺投保了“国寿学生儿童定期寿险”（包括“国寿附加学生儿童意外伤害保险”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿保险”等），约定学生儿童伤残意外伤害的保险金为20,000.00元、意外伤害医疗的保险金为10,000.00元；投保人为李泓竺的母亲徐某，被保险人为李泓竺，保险期间1年,自2016年9月1日起至2017年8月31日止。该保险的保险合同为人寿保险公司提供的格式条款，其中，《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）》中保险责任第一款约定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”人寿保险公司提供给李泓竺的保险凭证中未对以上条款进行列明，人寿保险公司对以上条款也未以任何形式作出明确说明，同时也未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》出示给李泓竺。2016年12月12日，李泓竺发生交通事故意外受伤，造成身体损伤，被送往齐齐哈尔市中医医院进行住院治疗，花费医疗费共计20,029.22元。后经司法鉴定原告李泓竺所受损伤评定为伤残九级。一审法院认为，李泓竺作为被保险人在人寿保险公司处投保了人身意外伤害保险，李泓竺支付了保险费，人寿保险公司交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，一审法院予以确认。李泓竺所投国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险，保险合同采用的是人寿保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但人寿保险公司在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险残疾评定标准（行业标准）》提供给李泓竺，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此，按照法律规定，该条款不产生效力。人寿保险公司应当在意外伤害保险金20,000.00元的范围内对李泓竺进行赔偿。关于李泓竺意外伤害医疗费已从第三方获得赔偿，不应再赔付的辩解，一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》的规定，人身保险不适用补偿原则，本案中，李泓竺购买的意外伤害医疗保险，其同样具有人身保险之性质，不应适用补偿原则，故人寿保险公司并不具备法律规定的免责理由。李泓竺实际支出医疗费20,029.22元，已超出10,000.00元保险限额，故应按10,000.00元赔付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司自一审判决生效之日起十日内一次性给付李泓竺伤残意外伤害保险金20,000.00元，意外伤害费用补偿医疗保险金10,000.00元，共计30,000.00元。一审案件受理费550.00元，由中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，投保人徐某在人寿保险公司处，为李泓竺投保了人身意外伤害保险，保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效。涉案国寿综合意外伤害保险，保险合同采用的是人寿保险公司提供的格式条款，此条款中按照《人身保险残疾评定标准（行业标准）》对应比例进行赔付，系对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的“比例赔付”，应当认定为免除保险人责任条款，人寿保险公司保险公司无证据证明其已向投保人徐某提供了保险条款，并就该条款中的按照《人身保险残疾评定标准（行业标准）》对应比例进行赔付事项，向投保人履行了明确说明义务，故该条款对李泓竺不产生效力。关于人寿保险公司称涉案事故所花医疗费，李泓竺已得到第三方侵权人的足额赔付，应适用损失补偿原则的上诉理由，因其未提交证据予以证实，本院不予支持。综上所述，人寿保险公司上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550.00元，由中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。本判决为终审判决。
审判长 孙海成
审判员 孙宪军
审判员 王 雷
二〇一九年三月二十二日
法官助理林森
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