广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0304民初38921号原告潘连江，男，汉族，1969年1月7日出生，住址福建省南安市。委托代理人潘盼盼，广东华商律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区，统一社会信用代码9144。负责人陈峰，系该公司总经理。委托代理人王涵，女，汉族，1992年9月22日出生，住址广东省深圳市龙岗区，系该公司法务。委托代理人黄文景，男，汉族，1994年5月23日出生，住址广东省深圳市福田区。
原告潘连江诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司人身保险合同一案，本院于2018年9月28日受理后，依法由
审判员周显榕适用简易程序，于2018年12月18日公开开庭进行了审理，原告委托代理人潘盼盼到庭参加诉讼，被告经本院合法传唤未到庭应诉，本院依法进行缺席审理。本案现已审理终结。
原告诉称，2016年4月12日，原告在被告处购买了10份福佑安康重大疾病保险（保险单号：320081602312667),年交保费5350元，保险金额10万元。原告按合同约定按期足额缴纳了保险费，保单有效。2018年5月28日，原告因支气管哮喘、呼吸衰竭陷入深度昏迷被送往广州市花都区人民医院急诊科救治，接诊医生向家属送达病危通知书后随即将原告转入重症医学科，予留置经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸做进一步救治，直至2018年6月2日原告苏醒且病情稳定转入呼吸内科继续治疗。经医生检查，原告格拉斯哥昏迷分级（GCS）结果为3分，诊断为：1、支气管哮喘（重度）；2、肺部感染；3、慢性阻塞性肺病伴有急性加重；4、Ⅱ型呼吸衰竭；5、肺性脑病。原告出院后，以深度昏迷重疾向被告申请理赔，被告却以原告未发生合同约定的保险事故为由，拒绝理赔。综上所述，原、被告所签订的保险合同合法有效，原告己履行合同义务，保险合同期内，原告发生合同约定的保险事件，被告应按约定履行保险合同义务给付被保险人10万元保险金。被告拒绝履行赔付义务的行为，己严重侵犯了原告的合法权益，原告为维护自身的合法权益，请求法院判令
被告：1、支付重大疾病保险金10万元；2、承担本案诉讼费用。被告庭前未提交书面答辩状，开庭时缺席。庭后提交书面意见认为，一、保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险人承担赔偿或者给付保险金责任应当以保险合同的约定内容为限。本案被告与原告之间的保险合同依法成立，合法有效，原告作为被保险人，有权按照保险合同的约定主张权益，但不符合保险合同约定的请求不应得到支持。2016年4月11日，原告作为投保人为自己投保了福佑安康重大疾病保险，保险金额为10万元。投保单第七部分投保人“声明与授权”部分，投保人签名确认：“被保险人或其法定监护人及投保人（以下简称“本人”）已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议。”被告收到投保单后经过审核依法签发了保险单予以承保。原告收到保单后签收保单，并在《客户权益保障确认书暨保险合同回执》上签名确认：本人今日收到贵公司送达的保险合同及保险费发票……经核对，保险合同及保险费发票各项内容无误。你司保险代理人已就保险条款及各项权益作了认真详实的说明，本人已详细阅读保险条款，并充分了解以上事项，愿意享有保险合同规定的各项权利同时履行合同规定的义务。投保单上所有内容属实，并经本人亲笔签名同意。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。因此，保险合同依法成立，合法有效，保险合同条款对当事人具有法律约束力，原告作为被保险人主张保险金请求权时应当按照保险合同的约定行使权利，不符合保险合同约定的主张不应得到支持。
二、本案原告所患疾病并不属于保险合同约定的重大疾病，未发生保险合同约定的保险事故，原告的诉讼请求缺乏合同依据，不应得到支持。重大疾病保险产品有着不同于一般医疗保险的特殊功能和定位，本案保险合同明确约定，若被保险人因遭受意外伤害被确认初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或者在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因，被确认初次发生本合同约定的重大疾病，我们按本合同保险金额给付重大疾病保险金。本案原告所患疾病并不符合本保险合同约定的重大疾病。首先，原告的诊断疾病中并无保险合同约定的重大疾病。原告入院/出院记录中的诊断疾病为：1、支气管哮喘（重度）2、肺部感染3、慢性阻塞性肺病伴有急性加重4、II型呼吸衰竭5、肺性脑病，均不属于本案保险合同约定的重大疾病范围。其次，原告提出其病症属于保险合同约定的“深度昏迷”定义的主张，也缺乏事实依据和合同依据。本案保险合同约定的“深度昏迷”定义包括三个构成要件：1、因疾病或意外导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应；2、昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS）结果为5分或者5分以下；3、昏迷期间，持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。上述三个条件同时满足时，才构成保险合同约定的“深度昏迷”，缺少任何一个条件，均不能构成本保险合同约定的“深度昏迷”。理由如下：其一，原告对外界刺激和体内需求有正常反应。根据原告的《入院记录》中的“体格检查”内容，原告入院时“瞳孔等圆放大，对光反射灵敏”，神经系统的“生理反射存在”、“脑膜刺激征阴性”，说明原告对外界刺激和体内需求有正常反应，不存在“对外界刺激和体内需求均无反应”的情况。其二，原告的格拉斯哥昏迷分级（GCS）结果评分为12分，不符合“深度昏迷”定义中“5分或者5分以下”的构成要件。本案中原告病历中运用到的APACHEⅡ评分系统--急性生理学及慢性健康状况评分系统，是由急性生理评分（APS）、年龄评分、慢性健康评分三部分组成，最后得分为三者的分值之和。根据原告提供的第二组证据第57页的《花都区人民医院重症医学科APACHEⅡ评分表》记载，表格中“数值”是原告的各项指标具体数值，“分值”是各项指标数值对应的评分，比如，原告的心率数值是124次/分钟，对应的心率生理评分分值为2；原告的年龄数值为50岁，该年龄对应的年龄评分分值为2分；原告的GCS（格拉斯哥昏迷分级）数值为3，该数值对应的GCS评分分值为12分。根据上述评分表，原告的APACHEⅡ评分“总分”=急性生理评分（APS）+年龄评分+慢性健康评分=4+2+0+0+4+4+0+0+0+2+1+12（GCS）+2+5=36分。同时，原告提供的第二组证据中的《危重症监护记录单》中“GCS评分”一栏中记载的参数为E4VtM4,其GCS评分=4+t+4=8t。因而，其GCS评分至少也要高于8分。那么根据前述《APACHEⅡ评分表》可知，医院根据综合判断，将V（语言反应）定为4，最后评分为12分。备注：格拉斯哥昏迷分级的评估有睁眼反应（E）、语言反应（V）和肢体运动（M）三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷程度评分，得分值越高，表示意识状态越好，分数越低则意识障碍越重，格拉斯哥昏迷（GCS）评分法最高分为15分，表示意识清楚；最低分为3分，表示脑死亡或预后极差。据此，原告提出的其格拉斯哥昏迷分级（GCS）结果为3分的主张明显与事实不符。《危重症监护记录单》和《出院记录》证明原告住院三天后，也即2018年5月31日上午9：00后即恢复到了清醒状态，2018年6月11日的出院情况也显示原告神志清、四肢无浮肿、活动可，而且根据原告代理人的法庭陈述内容，原告出院后休息了一个月后已经开始工作。假如原告的GCS评分为3分，那么意味着原告处于脑死亡或者植物人状态，短时间内恢复清醒并达到可以正常工作程度的可能性接近于零。因此，原告并无证据可以证明其格拉斯哥昏迷分级（GCS）结果评分为3分的主张，应当对此承担举证不能的法律后果。其三，原告昏迷时间不足96小时，不存在持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上的情况。根据原告的《危重症监护记录单》记载，原告昏迷状态自2018年5月28日上午9：45始至2018年5月31日上午9：00结束，2018年5月31日上午9：00后原告神志改变、恢复清醒状态，其昏迷时间共计持续71.25小时，而且，《危重症监护记录单》显示原告昏迷期间呼吸机多次暂停，并未持续使用呼吸机，而仅仅在不同时间段、间歇性地使用了几次呼吸机。因此，原告既不满足“持续使用呼吸机”的条件，也不符合“96小时”以上的标准。
三、本案保险合同中的“深度昏迷”定义系国家统一定义，不存在理解争议，不适用保险法不利解释原则。2007年，为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品，保护消费者权益，结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况，并借鉴国际经验，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，用以指导保险公司使用疾病定义。本案保险合同中，包含“10.1.13深度昏迷”在内的第“10.1.1恶性肿瘤”至“10.1.25主动脉手术”所列的25种重大疾病定义均系根据中国保险行业协会2007年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）作出的，是我国保险监督管理部门和保险行业协会强制要求国内所有保险公司统一执行的重大疾病定义。《规范》中明确规定：“根据重大疾病保险的起源、发展和特点，本规范中所称‘疾病’是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。”本案涉及的“10.1.13深度昏迷”的疾病名称、定义和术语解释完全符合该规范的内容。因此，本案保险合同中的“深度昏迷”定义本身就是统一的、通常的理解标准，是基于重大疾病保险产品的特定功能和定位、基于科学的现代医学原理和标准，下发至保险公司强制性执行的标准，并非保险公司随意制定的不公平格式条款，不适用合同法与保险法的不利解释原则。综上所述，本案原告并未患有保险合同约定的重大疾病，原告的诉讼请求缺乏合同依据，不能成立，请求法院查明事实，依法判决驳回原告的全部诉讼请求。
经审理查明，2016年4月12日，原告作为投保人及被保险人向被告投保了10份“福佑安康重大疾病保险”，保险费为5350元/年，交费期为15年，保障期间为终身，受益人为潘盼盼，保险金额为10万元。保险合同第十条“重大疾病的定义”中约定，重大疾病，是指被保险人在合同有效期间内经专家确诊初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受手术：……10.1.12深度昏迷是指疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。原告在个人人身保险投保单、风险提示书落款处投保人栏签名。原告于2018年5月28日因“反复喘息1年余，再发加重20天，不省人事2小时”前往广州市花都区人民医院住院治疗，入院诊断为：1、支气管哮喘（重度）；2、肺部感染；3、慢性阻塞性肺病伴有急性加重；4、Ⅱ型呼吸衰竭；5、肺性脑病。并于9时31分转入该院重症医学科，至6月2日16时59分转至该院呼吸内科治疗。该院重症医学科评分表显示原告GCS评分为3分。原告于2018年6月11日出院，出院诊断与入院诊断结论一致，出院医嘱为：1、带药；2、遵医嘱服药治疗，1周后返院复诊，不适随诊。原告诊疗期间，其长期医嘱单显示，原告于9时45分予呼吸机辅助呼吸，直至5月31日9时05分停止，随即于5月31日9时43分予中流量给氧，直至6月2日17时26分予低流量吸氧。其危重症监护记录单显示，原告于2018年5月28日9时45分经口7.5号气管插管、经鼻鼻胃管插管，意识昏迷；于5月29日18时40分时暂停呼吸机辅助，予单鼻导管气道内给氧；于5月30日4时暂停鼻导管气道内给氧，予呼吸机辅助呼吸；原告于5月31日9时后清醒，于9时05分暂停呼吸机辅助呼吸，予气道内给氧气；于10时40至45分，拔除7.5号气管插管及鼻胃管。原告经向被告申请赔付涉案保险金10万元，被告于2018年8月3日向原告出具《不予受理通知书》称，鉴于被保险人未发生合同约定的保险事故，决定对本次给付申请暂不予受理。以上事实，有保险单、保险条款、入院/出院记录、病危通知书、证明、长期医嘱单、重症监护记录单、APACHEⅡ评分表、《不予受理通知书》等证据及庭审笔录予以证实。
本院认为，投保人与被告之间达成的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方均应如约履行各自的义务。双方均确认，本案事故发生在保险期限内。本案的争议焦点是原告的情形是否属于保险合同约定的“深度昏迷”。原告因“反复喘息1年余，再发加重20天，不省人事2小时”于2018年5月28日入住广州市花都区人民医院，诊断为1、支气管哮喘（重度）；2、肺部感染；3、慢性阻塞性肺病伴有急性加重；4、Ⅱ型呼吸衰竭；5、肺性脑病。GCS评分为3分。原告于2018年5月31日9时后恢复清醒。其在重症医学科期间并未持续使用呼吸机，且呼吸机及鼻胃管插管时间为自2018年5月28日9时45分至5月31日10时45分期间，并未达到保险合同约定的“持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”。原告主张其使用“中流量给氧”也属于“维持生命系统”范畴，但根据原告诊疗情况，其从必须使用呼吸机辅助呼吸到拔出插管使用“中流量给氧”再到“低流量吸氧”最后几乎痊愈出院。故原告的身体状况在持续好转，中流量给氧的诊疗行为所针对的病症需求显然更轻于使用呼吸机辅助给氧，故原告的该项主张，没有事实依据，本院不予支持。保险合同已经对“深度昏迷”该四个字进行了加黑加粗提示，其具体内容中的除外部分也已用黑框予以提示，其余内容并非保险法规定的免责事由范畴，而是对于属于重大疾病范围的具体项目分类中“深度昏迷”的释义和理解，并无必要再行加粗加黑，故原告的该项主张，没有依据，本院不予支持。被告抗辩意见有理，本院予以采信。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，
判决如下：驳回原告潘连江的诉讼请求。本案案件受理费2300元（已由原告预交），因适用简易程序审理，依法减半收取1150元，由原告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。
审判员 周 显 榕
二〇一九年一月二日
书记员 梁 裕 梅
书记员 莫睿斯（代） 更多数据：搜索“”来源：