（2017）闽0802行初59号
裁判日期: 2017-09-16
公开日期: 2018-09-04
案件名称
周喜月、龙岩市社会劳动保险管理中心其他一审行政判决书
法院
龙岩市新罗区人民法院
所属地区
龙岩市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
周喜月,龙岩市社会劳动保险管理中心
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第七十三条
全文
福建省龙岩市新罗区人民法院行 政 判 决 书（2017）闽0802行初59号原告周喜月，女，1973年11月27日出生，汉族，原系新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司员工，住福建省连城县。委托代理人李贞瀛，连城县文亨法律服务所法律服务工作者。被告龙岩市社会劳动保险管理中心，住所地龙岩市新罗区溪南小溪桥头社保大楼，机构信用代码B9935080200090860F。法定代表人许友选，主任。原告周喜月诉被告龙岩市社会劳动保险管理中心（以下简称市社保中心）社保行政给付一案，于2017年7月28日向本院提起行政诉讼。本院于当日受理后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书，并依法组成合议庭，于2017年9月14日公开开庭审理了本案。原告周喜月及委托代理人李贞瀛，被告市社保中心副主任刘立东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周喜月诉称：原告原系新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司员工，用人单位为原告在被告处投保了工伤保险。2016年6月7日，原告与客户商谈保险事宜后在连城县××路鞋帽城门口与三轮电动车（驾驶员为李水妹）发生碰撞，造成原告受伤、两车受损的交通事故。事发后，原告被送至连城县医院住院治疗47天。2016年6月29日，连城县公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定李水妹负事故全部责任，原告无责任。2016年10月10日，龙岩市人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书，认定原告本次交通事故右腿受伤为工伤。2016年11月1日，原告将李水妹诉至连城县人民法院。2016年12月13日，连城县法院作出判决，李水妹于本判决生效之日起30日内赔偿原告医疗费等合计175016.81元，扣除李水妹已先行垫付的27000元，仍应赔偿148016.81元。判决生效后，因李水妹拒不履行赔偿责任，2017年2月10日，原告向连城县人民法院申请强制执行。2017年4月13日，因李水妹无可供执行财产，连城县人民法院作出裁定，终结本次执行程序。原告因本次事故造成的医疗费损失有78838.41元，住院伙食补助费940元，合计79778.41元，扣除李水妹已付的27000元，以及用人单位支付的意外保险赔偿金10000元，原告自行垫付42778.41元至今仍无法得到清偿。原告根据《社会保险法》第四十二条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二、三款的规定向被告提出先行支付申请。2017年7月24日，被告作出不予支付决定书，拒绝了原告提出的申请。现原告诉至法院，请求判令被告先行支付原告因本次工伤事故未得到清偿的医疗费和住院伙食补助费42778.41元。原告向本院提供了如下证据材料：1、连城县公安局交通警察大队连公交认字[2016]第30022号《道路交通事故认定书》，以证明原告在2016年6月7日交通事故中无责任的事实。2、连城县医院入院记录、出院小结、疾病证明书、治疗费发票及用药清单、出院后门诊病历、换药发票及用药清单，以证明原告受伤后在连城县医院治疗47天，花费住院治疗费77548.41元，出院后还进行伤口换药的事实。3、龙岩市人力资源和社会保障局龙人社伤认字[2016]80-281号《工伤认定决定书》，以证明原告本次交通事故致右腿受伤被依法认定为工伤的事实。4、连城县人民法院（2016）闽0825民初1039号民事判决书、（2017）闽0825执195号《执行裁定书》，以证明连城县法院判决后，原告申请执行，因李水妹无可供执行财产，连城县人民法院裁定终结本次执行程序的事实。5、工伤医疗待遇工伤基金不予支付决定书，以证明原告向被告提出先行支付申请，但遭被告拒绝的事实。被告市社保中心辩称：一、根据《社会保险法》第七条、第八条、《工伤保险条例》第五条的规定，被告有权依该法核定原告的工伤保险待遇。二、根据连城县公安局交通警察大队《道路交通事故认定书》，李水妹承担交通事故的全部责任，应列为本案的第三人参加诉讼，以查明案情事实和赔偿情况。三、《社会保险法》第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”，李水妹已经支付原告27000元的医疗费，但因无其他财产而暂时无法支付剩余的医疗费和住院伙食补助费，并不存在不支付的故意，不符合该条关于工伤保险基金先行支付的先决条件，不能作为原告要求先行支付工伤医疗费用的法律依据。被告于2017年7月24日作出的《工伤医疗待遇工伤基金不予支付决定书》中，已经明确说明不予支付的理由和法律依据是《社会保险法》第四十二条，并不是以“职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿”、“职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼”为由拒绝支付原告的工伤保险待遇。四、工伤保险先行支付目前只有国家法律层面的原则性规定，人社部及我省均没有具体操作规程和实施细则。在认定第三人不支付上，对工伤职工是进行口头还是书面的认定告知？工伤职工应提供何种类型的证据证明？在多长时间内得不到支付才可以视为不支付？这些都没有细化和明确的规定。如连城县人民法院出具的《执行裁定书》是否可以作为“第三人不支付”的证明材料，难于把握。先行支付的工伤医疗费在财务处理上是做挂账处理还是作暂时付款处理目前都无明确规定，支付后该经何种法律程序追偿，第三人不偿还时有何种强制手段追偿，无偿还能力时财务上如何处理等等均无具体规定，如果长期挂账不处理，既不符合财务规定，也经不住审计检查，如果被告按照自己的理解处理上述相关业务，发生了问题如何承担责任？被告如果在无法律法规及相关政策明确规定下作出具体行政行为，将面临着极大的经办风险。并且，李水妹从未联系被告，被告对其是否已支付及未支付的医疗费数额等事实都无法查证。被告作出不予支付决定，是严格按照《社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》等法律、法规作出的。请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求，以维护社会保险工作的依法开展。被告市社保中心向本院提交了以下证据、依据：一、证据：《工伤医疗待遇工伤基金不予支付决定书》，以证明被告作出了具体行政行为。二、依据：《社会保险法》第七条、第八条、第四十二条，《工伤保险条例》第五条，以说明作出不予支付决定的职权、实体处理的法律依据。经庭审质证，被告对原告提供的证据的真实性无异议。原告对被告提供的证据的真实性无异议，但认为被告作出不予支付决定书不当，是其对法律错误理解。原告对被告提供的法律规定本身无异议，但认为原告符合先行支付的条件。本院对上述证据认证如下：上述证据来源合法，内容真实，与本案相关联，予以认定，作为认定本案事实的依据。被告所举法律依据与本案有关，作为审查依据。经审理查明：原告原系新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司员工，用人单位为原告在被告处缴纳了工伤保险费。2016年6月7日，原告与客户商谈保险事宜后，驾驶二轮摩托车在连城县××路鞋帽城路口与李水妹驾驶的三轮电动车发生碰撞，造成原告受伤、两车受损的交通事故。2016年6月29日，连城县公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定李水妹负事故全部责任，原告无责任。事发后，原告于当日被送往连城县医院住院治疗。2016年10月10日，龙岩市人力资源和社会保障局作出龙人社伤认字[2016]80-281号工伤认定决定书，认定原告本次交通事故右腿受伤为工伤。2016年11月1日，连城县人民法院立案受理了原告与李水妹机动车交通事故责任纠纷一案。2016年12月13日，连城县法院作出（2016）闽0825民初1039号民事判决书，判决李水妹应于本判决生效之日起30日内赔偿原告医疗费等合计175016.81元（其中医疗费78609.91元、住院伙食补助费940元），扣除李水妹已先行垫付的27000元，仍应赔偿148016.81元。判决生效后，因李水妹拒不履行赔偿责任，原告申请强制执行，2017年2月10日，连城县人民法院予以立案受理。在执行过程中，连城县人民法院以执行人员已穷尽财产调查措施，被执行人暂无可供执行的财产，本院已向被执行人发出限制高消费令，并将其纳入失信被执行人名单，且申请执行人书面同意终结本次执行程序为由，于2017年4月13日作出（2017）闽0825执195号执行裁定书，裁定终结本次执行程序。2017年7月11日，新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司向被告提出原告的工伤待遇支付申请。2017年7月24日，被告根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，作出工伤医疗待遇工伤基金不予支付决定书，决定原告工伤医疗费不应由工伤基金支付。另查明，新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司为原告办理了意外人身伤害保险。2017年4月28日，该公司分割赔付原告医疗费10000元。除连城县人民法院判决确认的医疗费外，原告还到医院门诊换药，支付了医疗费。本院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录，社会保险待遇支付等工作”，被告作为社会保险经办机构负有支付社会保险待遇的法定职责。第四十二条规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况”。第五条规定“社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用；（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；（三）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付；（四）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用；用人单位在规定时间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付”。本案中，原告单位已为原告缴纳了工伤保险费，被告应为原告提出的工伤医疗费用先行支付申请进行审查，并作出决定。经连城县人民法院强制执行，因李水妹无可供财产执行，该院作出终结本次执行程序的裁定，可以认定“第三人不支付工伤医疗费用”，工伤保险基金先行支付的条件已经成就，被告应按规定从工伤保险基金中先行支付原告未得到清偿部分的工伤医疗费。被告以李水妹只是暂时无法支付剩余的医疗费和住院伙食补助费，主观上不存在故意，不符合工伤保险基金先行支付的先决条件，以及相关部门尚未制定具体操作规程和实施细则为由，作出不予支付决定不当。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二规定“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持”。因此，原告起诉被告先行支付未得到清偿部分的医疗费用，本院予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条之规定，判决如下：被告龙岩市社会劳动保险管理中心应于本判决生效之日起十个工作日内按规定审核原告周喜月未得到清偿部分的工伤医疗费用，并从工伤保险基金中先行支付。本案案件受理费50元，由被告龙岩市社会劳动保险管理中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于龙岩市中级人民法院。审 判 长 刘 新 龙人民陪审员 林 伟 健人民陪审员 赖 小 专二〇一七年九月十四日书 记 员 温宜橦（代）速 录 员 罗 司 苒附注：一、本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条，人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。二、主动履行生效法律文书提示（一）具有金钱给付内容的生效法律文书，履行义务人可以在生效法律文书确定的履行期间内将相应的款项通过法院转交给权利人；款项转入或存入法院指定的履行款账户后，应当及时告知案件承办人，并提供银行转入或存入凭证复印件。履行款存入以下账户开户单位：龙岩市新罗区人民法院开户行：兴业银行龙岩新兴支行账号：17×××01支付款项时，请在摘要栏写明款项内容、案件承办人、案号、当事人姓名等。（二）生效法律文书确定应当负担诉讼费用的当事人，应当在法律文书生效后七日内，自觉到办结案件的开票窗口开具网络版的《福建省政府非税收入缴款通知书》到代收银行缴款，缴款后及时到法院开票窗口领取相应的诉讼费票据；也可通过现场POS机刷卡直接缴款，现场领取相应的诉讼费票据。主动缴款后，应及时向案件承办人提供银行转入或存入凭证复印件，否则法院将依法定程序向当事人追缴。（三）履行义务人未及时告知已自动履行，导致案件进入执行程序，造成的负担执行费用、列入失信被执行人名单等一切后果自负。 关注公众号“”