（2017）冀0321民初1914号
裁判日期: 2017-09-01
公开日期: 2018-07-20
案件名称
范月娥与中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司、秦皇岛余乐商务服务有限公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
青龙满族自治县人民法院
所属地区
青龙满族自治县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
范月娥,中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司,秦皇岛余乐商务服务有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则》：第八十四条第一款，第一百零六条第一款；《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第四十条，第四十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十八条第一款，第六十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十四条
全文
河北省青龙满族自治县人民法院民 事 判 决 书（2017）冀0321民初1914号原告：范月娥，女，1949年7月16日出生，满族，农民，住河北省秦皇岛市青龙满族自治县。委托诉讼代理人：张青民，青龙满族自治县法律援助中心律师。委托诉讼代理人：陈小玲（系原告女儿），女，1974年11月29日出生，满族，农民，住河北省秦皇岛市青龙满族自治县。代理权限为特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司。公司地址：山东省青岛市市南区香港中路**号。统一社会信用代码：913702009649270545。法定代表人：夏欣欣，职务，总经理。委托诉讼代理人：王艳，女，1979年1月20日出生，汉族，保险公司职工，住山东省青岛市市南区。代理权限为特别授权。被告：秦皇岛余乐商务服务有限公司。地址：青龙满族自治县青龙镇都阳路西段。统一社会信用代码：91130321096113068A。法定代表人：ＸＸＸ，职务，总经理。原告范月娥与被告中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司（以下简称人寿青岛分公司）、被告秦皇岛余乐商务服务有限公司（以下简称余乐公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年6月6日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告范月娥及其委托诉讼代理人张青民，被告人寿青岛分公司委托诉讼代理人王艳到庭参加诉讼，被告余乐公司法定代表人ＸＸＸ经传票传唤未到庭应诉。本案现已审理终结。范月娥向本院提出诉讼请求：1、判令被告偿还意外伤害保险金50000元，意外费用补偿医疗保险金11519.49元的80%即9215.60元，意外住院定额给付医疗保险金300元，合计59515.60元。2、诉讼费用由被告负担。事实及理由：2016年1月12日，原告的丈夫陈勇在秦皇岛余乐商务服务有限公司通过互联网与被告人寿青岛分公司签订《中民健康白金保障计划》意外伤害保险合同，保险期间自2016年1月12日起至2017年1月11日止。合同约定，被保险人身故的，理赔保险有三项：意外伤害保险金最高额50000元，意外费用补偿医疗保险金最高额20000元，具体按实际发生费用的80%计算；意外住院定额给付医疗保险金9000元，具体按50元/日计算。2016年9月2日，陈勇骑自行车意外摔伤并送青龙满族自治县医院治疗，经诊断：1、腹部闭合性损伤，腹腔内出血；2、多发肋骨骨折；3、胸壁挫伤；4、右侧桡骨远端骨折；5、第一腰椎骨折、腰右侧横突、腰2-3双侧横突骨折。2016年9月8日，陈勇在住院期间，去厕所回病房途中意外摔倒再次受伤，经抢救无效死亡，共住院6天，门诊及住院治疗费11519.49元。2016年10月5日，原告向被告提出申请要求按合同约定赔偿保险金。2017年4月13日，被告以陈勇猝死为由拒赔。综上，陈勇属于意外伤害致死，在保险理赔范围内，被告不予赔偿，侵犯了原告的正当权益，原告向法院提起诉讼。人寿青岛分公司辩称，原告的主体不适格。本案中，原告诉讼请求中的保险金，应为被保险人的遗产，应由被保险人的所有继承人共同主张，本案原告只有权利主张属于她的继承份额。电子保险凭证是我公司出具的，但该保险凭证是通过网上流程，只有被保险人自己操作，那么该保险合同才是有效的。余乐公司不是人寿保险公司的中介，余乐公司与被告人寿青岛分公司没有任何关系。相反，在本案的理赔过程中，余乐公司屡次代表原告申请理赔，我们认为余乐公司是原告的代理人。在本案涉及的互联网保险产品的投保流程中，被告已经将保险合同涉及的保险范围、责任免除范围向投保人履行了相关的告知义务。原告如果认可投保流程，那么本案的合同合法有效，那么本案的保险理赔范围和责任免除范围也是合法有效的。当投保人在网上完成投保流程后，保险公司会向其在投保过程中填写的电子邮箱发送本案原告提交的电子保险凭证，保险合同才能成立。本案的保险费，只能通过中银保险网交费和购买，在其他网站是无法购买的。意外伤害的保险金，保险公司只承担被保险人因为意外事故导致的伤残、身故责任。身故就按照保险金额的50000元给付，如果伤残就按责任比例赔偿伤残赔偿金。意外医疗补助保险，承担的责任为被保险人因意外事故发生了相应的门诊及住院费用，我们在符合当地社保用药范围内的费用，按照电子凭证记载的比例承担赔偿责任。意外住院定额给付医疗保险金，是按照被保险人因为意外事故导致的住院，按照每天50元的标准给付保险金，最高不超过9000元。从第三方赔偿后剩余的部分按照保险条款约定按比例赔偿。关于意外费用补偿医疗保险项下载明社保范围内免赔0元，给付比例为80%的说明，被保险人的费用，属于社保范围内的费用乘以80%。意外住院免赔3天，即住院前三天是不赔的，从第四天开始每天赔50元。赔偿天数是住院天数减去3天。原告丈夫陈勇属于猝死，属于保险免赔范围，请求法院依法驳回原告对被告人寿青岛分公司的诉讼请求。余乐公司未出庭答辩，庭后补充提交答辩状。主要意见为：本案系保险合同理赔纠纷案件，余乐公司不是保险合同当事人。本案投保人为陈勇，保险人为中国人寿保险公司。余乐公司不承担责任。原告范月娥为支持其主张，提供如下证据：1、中国人寿保险股份有限公司出具的互联网短险销售电子保险凭证一份、电脑截屏一份。2、余乐公司的会员手册一份。3、2017年4月13日，被告人寿青岛分公司给原告的拒绝给付保险金通知书。用以证明被告承认与原告之间的保险合同关系，只是认为原告是猝死而拒赔。4、青龙××自治县平方子乡乱泥沟村村委会证明一份。用以证明陈勇摔伤后意外死亡，按照乡下风俗进行了土葬。5、青龙满族自治县医院2016年9月2日门诊病历一份。用以证明陈勇就诊时间及与此次事件的关联性。6、陈勇在青龙满族自治县医院住院病案首页。证明陈勇意外摔伤导致的伤情结果。在主要诊断中写了猝死两字。医院对于陈勇因自身疾病心源性颅脑损伤和肺栓塞是持怀疑态度，没有定为猝死。7、死亡记录一份。用以证明陈勇第一次摔伤后导致的伤情后果，2016年9月8日住院期间去厕所回病房途中摔倒，枕部着地，经抢救无效死亡。对猝死有三个问号，不能证明陈勇的死亡是因为自身疾病导致死亡的。8、病人入院通知书。用以证明的内容同死亡记录和住院病案首页的证明内容。9、门诊诊断证明书一份。用以证明陈勇曾因下颚撕裂伤门诊检查情况。10、入院诊断证明书一份。对陈勇受伤后的诊断后果进行了记载。同时记载了住院时间，陈勇于2016年9月8日意外死亡。陈勇从住院到死亡，是意外不是猝死。11、居民死亡医学证明（推断）书。用以证明引起陈勇死亡的直接原因是腹部闭合伤和腹腔内出血，多发肋骨骨折、第一腰椎骨折、腰右侧横突、腰2-3双侧横突骨折造成的。12、死亡注销证明一份。用以证明陈勇注销户口的时间是2016年9月21日，死亡原因写猝死，原告不认可。陈勇出事后并没有向派出所报案，派出所没有勘查，也没有尸检，所以写猝死没有依据。13、陈勇门诊及住院期间的医疗费票据10页(18张单据)，合计11519.49元。14、住院费用汇总表清单三张。15、青龙××自治县平方子乡社会事务办公室出具的夫妻关系证明。证实原告范月娥与陈勇为夫妻关系。16、放弃理赔金申请权利声明书四份。证实其他继承人同意理赔金由范月娥申请。被告人寿青岛分公司质证意见为：对互联网电子凭证无异议。这份保险不是陈勇的真实意思表示，因为凭证上显示100元，和原告当庭陈述不一致。电脑截屏不是我公司出具的。余乐公司的会员手册与我公司没有关系，与本案也没有关系。对证据三拒绝给付保险金通知书无异议。当时是因为原告向公司申请理赔时，公司向原告提出的理赔结论。对于拒绝赔付保险金的通知书真实性认可。后来经过审核，该保险合同应当是一份无效的合同。被告庭后提交书面证据，用以证明签订保险合同的流程及免责条款。对村委会证明的真实性无异议，但对证明内容有异议，村委会不具备证明陈勇的死亡原因的证明权利的。陈勇也不是在村委会直接身故的，因此不认可。对门诊病历的真实性不认可，没有医院签章，是打印或扫描的文件，真实性不认可。住院病案首页的真实性无异议，但出院诊断上，主要诊断是猝死，对于猝死的原因提出了三个可能性。因患者本身的疾病导致的猝死是合理的，对于死亡记录上也明确记载了死亡原因是猝死。被保险人因意外入院，经过治疗在9月8日前意外导致的病情已经好转，9月8日被保险人身故的直接原因是猝死。被保险人在入院的时候做过头颅的CT，颅脑没有因为外伤造成损伤，只是因为年龄原因发生脑萎缩。对于门诊诊断书无异议。对住院的诊断证明书，诊断证明内容都是入院时的受伤情况，并不是意外导致的死亡。对死亡证明书的真实性认可，上面写了直接死亡原因是猝死。户口注销证明的真实性认可。对住院病案的真实性认可。通过病历，被保险人入院后在9月8日前所做的治疗基本上是消炎或引流，9月7日做了脑CT的检查，都没有发现被保险人有外伤导致死亡的情况。9月8日突然出现的抢救记录中的用药都是用于脑梗和心梗。被保险人的身故并不是因为摔伤。对医疗费票据无异议。用于外伤导致的相关费用，需要核对后，承担社保范围内的损失，清单的意见同医疗费票据意见。对夫妻关系认可，但对于陈勇死亡的描述不认可。放弃权利声明书真实性无法核实，请法院核实。被告人寿青岛分公司当庭未出示证据。本院对上述证据认证意见为：原告出具的陈勇投保中民健康白金保障计划的互联网短险销售电子保险凭证，被告没异议，本院予以确认。对有投保人陈勇客户号的电子截屏，不能证实原告投保的基本情况，不能作为认定案件事实的依据。余乐公司的会员手册能够证实原告通过委托余乐公司在网上投保保险的事实，本院对真实性予以确认。证据三，被告对真实性没有异议，可以证实原告申请理赔后，被告通知拒绝给付保险金的事实。对平方子乡乱泥沟村委会出具的证明，其中证实陈勇死亡后进行土葬的事实予以确认。陈勇的门诊病历，能够与原告提交的陈勇门诊诊断证明书及部分门诊检查费、治疗费单据相互印证，可以证实陈勇于2016年9月2日因骑自行车不慎摔伤的事实，本院予以确认。对住院病案、死亡记录及入院通知等证据的真实性予以确认。但上述证据不能直接证实陈勇的直接死亡原因，不能单独作为认定案件事实的依据。两份诊断证明书有医院的诊断签章，能够与陈勇的住院病案治疗情况相印证，本院予以确认。死亡医学证明写明直接死亡原因为猝死，但因为什么原因猝死没有明确唯一意见，在引起直接死亡原因的疾病或情况栏中载明腹部闭合伤，腹腔内出血，多发肋骨骨折，第一腰椎骨折，腰椎横突骨折。因此本院仅对死亡医学证明书的来源真实性、合法性予以确认。死亡注销证明的证据来源真实性、证据的合法性予以确认。原告发生的住院费、门诊医疗检查、治疗、用药费，证据真实客观，数额明确，能够证实原告的丈夫陈勇在医院治疗发生的医疗费情况，本院予以确认。陈勇的患者费用汇总表与住院发生的医疗费能够相互印证，本院予以确认。陈勇与原告范月娥的夫妻关系证明，被告没有异议，本院也予以确认。本院经审理查明如下事实：被告人寿青岛分公司通过中银保险网经营包括《中民健康白金保障计划》在内的多项保险业务。2016年1月12日，原告范月娥的丈夫陈勇委托余乐公司通过网络操作方式与被告人寿青岛分公司签订《中民健康白金保障计划》意外伤害保险合同，保险费为100元，投保人为陈勇，被保险人为陈勇，身故保险金受益人为被保险人的法定继承人。除身故保险金以外的其他保险金的受益人为被保险人本人。保险期间自2016年1月12日起至2017年1月11日止。合同约定，保险金额为：国寿绿舟意外伤害保险50000元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险20000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险9000元（50/日）。特别约定：国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险：社保范围内免赔额为0元，给付比例为80%；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险：免赔3天，50元/天，单次住院不超过30天，一年当中累计住院不超过180天。2016年9月2日，陈勇骑自行车意外摔伤后到青龙满族自治县医院治疗，经诊断：1、腹部闭合性损伤，腹腔内出血；2、多发肋骨骨折；3、胸壁挫伤；4、右侧桡骨远端骨折；5、第一腰椎骨折、腰右侧横突、腰2-3双侧横突骨折。2016年9月8日早晨8时左右，陈勇在从厕所回病房途中意外摔倒，枕部着地，抬回病床后，出现意识不清、呼吸费力、出冷汗等症状，经抢救无效于当日上午8时36分死亡。陈勇住院病案首页的主要诊断：猝死(心源性？颅脑损伤？肺栓塞？)。青龙满族自治县医院在陈勇的死亡医学证明（推断）书中写明陈勇直接死亡原因为猝死，引起直接死亡原因的疾病或情况为：腹部闭合伤，腹腔内出血，多发肋骨骨折，第一腰椎骨折，腰椎横突骨折。陈勇共住院6天，门诊及住院治疗费11519.49元。2016年9月21日，陈勇的户口被青龙满族自治县公安局平方子乡派出所注销，死亡原因注明猝死。之后，原告范月娥作为继承人向被告人寿青岛分公司提出申请，要求被告按合同约定赔偿保险金。2017年4月13日，被告人寿青岛分公司以陈勇死于猝死不属于意外保险责任为由拒赔。原告与被告未能达成一致意见，原告范月娥于2017年6月6日向本院提起民事诉讼，请求判令被告人寿青岛分公司支付原告意外伤害保险金50000元，意外费用补偿医疗保险金11519.49元的80%即9215.60元，意外住院定额给付医疗保险金300元，合计59515.60元。诉讼费用由被告负担。另查明，对陈勇死亡后各项保险赔偿金，陈勇的其他继承人陈小芳、陈小玲、陈小华、陈忠良均同意将理赔金全部交由范月娥办理。本院认为，1、原告范月娥的丈夫陈勇与被告人寿青岛分公司于2016年1月12日签订的《中民健康白金保障计划》意外伤害保险合同合法有效，各方均应按照合同的约定履行自己的义务。原告范月娥作为陈勇的配偶，在其他法定继承人均明确表示同意将相应请求权共同交由范月娥行使前提下，范月娥有权作为原告提起民事诉讼。2、关于陈勇是否死于猝死以及被告人寿青岛分公司是否应当承担给付保险金责任的认定。首先，陈勇死亡前，曾因2016年9月2日骑车摔伤后到医院门诊、住院治疗，原告提供的死亡记录中载明陈勇在2016年9月6日曾身体出现发热，最高体温41.1℃，夜间出现谵语。双肺下叶后部条带状实变及双侧胸腔少量积液等情况。2016年9月8日，陈勇去厕所回病房途中摔倒，枕部着地，抬回病床后，出现意识不清、呼吸费力、出冷汗等症状。原告提交的陈勇住院病案、死亡记录及诊断证明书虽可证实陈勇于2016年9月8日上午八点36分死亡，但对死亡原因并未做出明确唯一结论，只在猝死后括号内列明三种病因，也没有最终确定是何原因造成陈勇直接死亡。2016年9月10日，青龙满族自治县医院诊断证明书中写明陈勇于2016年9月8日意外死亡，并加盖了医院诊断证明专用章。从陈勇骑车摔伤到其抢救无效死亡期间为6天，根据陈勇的伤情诊断、住院治疗等情况不能排除因外来性环境诱发疾病致死的意外事件属性（陈勇存在骑车受伤摔伤、从医院厕所回病房途中摔伤，枕部着地情形）。其次，保险条款关于猝死的释义：猝死是指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡。被告人寿青岛分公司陈述在本案涉及的互联网保险产品的投保流程中，被告已经将保险合同涉及的保险范围、责任免除范围向投保人履行了告知义务。但被告人寿青岛分公司在法庭辩论终结后至本院做出判决前，没有提交任何证据来证实其主张，被告人寿青岛分公司代理人的当庭陈述不能证实在与原告范月娥的丈夫陈勇签订保险合同的过程中，被告对相应的操作流程及免责条款做出明确的说明或显著加重标注，人寿青岛分公司应承担举证不能的法律责任。最后，保险公司的保险条款均为格式条款，保险公司并未对猝死免赔事由进行具体明确的解释。根据法律的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人或受益人的解释。本案中，保险公司的免赔范围不应包括非病理性的猝死。因此，被告人寿青岛分公司认为陈勇为猝死而拒绝赔偿保险赔偿金的辩解意见，缺乏充分的证据予以证实，本院不予采纳。原告范月娥请求被告人寿青岛分公司按照约定赔偿保险金额，理据充分，本院予以支持。3、关于保险赔偿金额的认定。意外伤害保险项下赔偿金额，因陈勇死亡，人寿青岛分公司应按照约定全额赔偿50000元。意外费用补偿医疗保险金额，陈勇的门诊及住院治疗费用共计为11519.49元，票据均载明自费，因此人寿青岛分公司应按照约定的80%比例给付即9215.60元。意外住院定额给付医疗保险项下赔偿金额，陈勇住院6天，按照保险约定扣除3天免赔额，对剩余3天，被告应按照每天50元标准给付，数额为150元，以上三项数额为59365.60元。4、被告余乐公司受陈勇委托办理网上投保业务，其代理行为所产生的法律后果应由陈勇依法承受。并且，余乐公司不是保险合同的相对方，原告范月娥主张由被告余乐公司承担给付责任，理据不足，本院不予支持。被告余乐公司经传票传唤未到庭应诉，应承担举证不能的法律责任。依据《中华人民共和国民法通则》第八十四条、第一百零六条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十八条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司于本判决生效后十日内支付原告范月娥保险合同理赔款人民币59365.60元（包括国寿绿舟意外伤害保险金50000元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金11519.49元的80%即9215.60元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金3天×50元/天=150元）。二、驳回原告范月娥其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1288元，减半收取644元，由被告人寿青岛分公司负担，限本判决生效之日起五日内缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于秦皇岛市中级人民法院。审判员 陈 光二〇一七年九月一日书记员 穆山成 关注公众号“”