（2016）苏0303民初5942号
裁判日期: 2017-09-01
公开日期: 2017-10-19
案件名称
原告代某某与被告中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司（以下简称人寿保险公司）保险合同纠纷一审判决书
法院
徐州市云龙区人民法院
所属地区
徐州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
代某某,中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款，第一百一十四条第一款
全文
江苏省徐州市云龙区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0303民初5942号原告：代某某，男，1968年7月12日出生。委托诉讼代理人：代某某1，男，1990年5月16日出生。被告：中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司，住所地徐州市云龙区建国东路407号。负责人吴超，该公司总经理。委托诉讼代理人：史再静，江苏博事达（徐州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：何亚娟，江苏博事达律师事务所律师。原告代某某与被告中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司（以下简称人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，后依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告代某某的委托诉讼代理人代某某1，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人史再静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。代某某向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付理赔款10万元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2012年8月28日，原告在被告处购买国寿康宁终身重大疾病保险，合同期限为2012年8月29日至终身，交费方式为年交，每年交纳保险费4380元，合同生效后，原告按期交纳保险费用。2016年原告因病住院治疗,经诊断为肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂、肝硬化失代偿期，肝昏迷等，原告的病情符合保险合同约定的重大疾病的理赔范围，但原告多次到被告处理赔未果，故诉至法院。人寿保险公司辩称，根据双方签订的保险合同，原告的病情不在保险责任范围内，所以我公司不承担理赔保险金的义务，我公司不承担诉讼费。根据保险合同第8页第8条急性或者亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织全部坏死……需满足以下全部条件第1条，第十条约定（慢性肝功能衰竭失代偿期需满足下列全部条件第一条为持续性黄疸）。而原告提供的全部材料显示其病情没有发现黄疸异常，所以不符合理赔条件。本院经审理认定事实如下：2012年8月24日，代某某向人寿保险公司申请投保《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）》，后双方于2012年8月28日订立保险合同（合同号：2012-320323-478-01509363-4），约定投保人为代某某，被保险人为代某某，合同生效日期为2012年8月29日，交费方式为年交，交费日期为每年的8月29日，险种为国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），保险金额为10万元，保险期间为终身，交费期满日为2032年8月28日，标准保费4380元。双方未再约定其他受益人。该个人保险基本条款第五条约定，除本合同另有指定外，本合同约定的除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人。该合同利益条款第五条约定：“本合同所指的重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术……重大疾病的名称及定义如下：……十、慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：1、持续性黄疸；2、腹水；3、肝性脑病；4、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内……”第七条保险责任第一项约定，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所知的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。被保险人已经领取或本公司应给付特定疾病保险金的，本公司按本合同基本保险金额扣除被保险人已经领取或本公司应给付的特定疾病保险金后的余额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。第十一条约定，申请重大疾病保险金和特定疾病保险金时，所需的证明和资料为：1、保险单；2、申请人法定身份证明；3、专科医生出具的诊断证明（含相关的诊断依据）、病历、住院及出院证明文件；4、保险公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。2015年4月20日，原告因肝硬化失代偿入徐州市中心医院住院治疗，诊断为：肝硬化失代偿期，自发性腹膜炎，肺部感染。2015年4月27日的生化报告单显示原告总胆红素12.8，直接胆红素6.2，均在参考范围之内。原告经治疗，于2015年4月30日出院。2016年8月17日，原告再次因肝硬化失代偿入徐州市中心医院住院治疗，诊断为：肝硬化失代偿期，脾切除术后。原告的生化报告单显示原告总胆红素12.2，直接胆红素4.8，均在参考范围之内。原告经治疗于2016年8月29日出院。2016年9月29日，原告因急性上消化道出血入徐州市中心医院住院治疗，诊断为：食道胃底静脉曲张破裂出血，肝硬化失代偿期，肝性脑病，腹水，脾功能亢进，脾切除术后，胆囊切除术后。原告2016年9月30日的生化报告单显示原告总胆红素16，直接胆红素6.5，均在参考范围之内。原告经治疗于2016年10月13日出院。诊疗经过记载：……患者既往有长期肝功异常，黄疸升高，脾功能亢进，行脾切除及胆囊切除后，黄疸好转……原告的诊断证明诊断：肝硬化即慢性肝功能衰竭。原告提供的徐州铜山区伊庄镇卫生院2016年12月21日的检验报告单显示其总胆红素10.25（在参考范围之内），直接胆红素9.56（超出参考范围）。原告认为其已符合保险合同约定的重大疾病中的慢性肝功能衰竭失代偿期，被告应按照保险合同向其理赔。被告则认为，原告虽然出现了慢性肝功能衰竭失代偿期要求的腹水、肝性脑病、食管胃底静脉曲张的症状，但其未出现持续性黄疸症状，因此不符合条款的四个要件，不符合保险合同要求的理赔条件。双方协商未果，原告遂诉至法院。以上事实，有原告提供的保险合同、病案资料，被告提供的电子投保确认单等证据以及原被告的当庭陈述等予以证实，本院予以确认。本院认为，原被告签订的保险合同合法有效，原被告均应按照法律规定履行自己的权利义务。关于被保险人代某某所患疾病，是否属于保险合同所约定的“重大疾病”的问题。代某某投保的重大疾病保险条款对“重大疾病”作出的定义是：重大疾病是指被保险人发生符合合同中定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计四十种，并列明“慢性肝功能衰竭失代偿期”系重大疾病的一种，且在条款项下将“慢性肝功能衰竭失代偿期”界定为因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，且同时具有（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张四种症状。原告所患疾病已经医院检查确诊为慢性肝功能衰竭失代偿期，亦实际进行了治疗，因此，原告所患的疾病符合原、被告双方在重大疾病保险条款约定的重大疾病的条件，故原告代某某所患的是属于保险公司保险责任范围内的疾病，被告应当按照合同约定履行给付保险金的义务。被告以原告疾病未出现“持续性黄疸”的症状条件为由拒赔的理由不能成立。原告病情最近一次诊断为：食道胃底静脉曲张破裂出血，肝硬化失代偿期，肝性脑病，腹水，脾功能亢进，脾切除术后，胆囊切除术后，事实上已构成重大疾病，且仍在住院治疗，目前病情危重，符合保险合同中慢性肝功能衰竭的重大疾病的类型。且徐州市中心医院的诊断证明也明确诊断原告的病情为慢性肝功能衰竭。根据诊疗记载：“……患者既往有长期肝功异常，黄疸升高，脾功能亢进，行脾切除及胆囊切除后，黄疸好转……”，原告既往出现过黄疸升高，因行脾切除及胆囊切除后，黄疸好转。故原告此次慢性肝功能衰竭症状中未出现明显的持续性黄疸，应与其之前行脾切除及胆囊切除有关。因此，在原告确诊患有慢性肝功能衰竭疾病，其因自身的治疗情况未出现持续性黄疸不能成为保险公司抗辩拒赔的理由。被告应按合同约定承担保险责任，给付原告重大疾病保险金100000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第一百一十四条第二款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司自判决生效后十日内给付原告代某某保险理赔金100000元。案件受理费2300元，由被告中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司负担。如果未按本判决指定的期限履行上述金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院或徐州市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长 孔祥伟人民陪审员 张立勇人民陪审员 梁 波二〇一七年九月一日书 记 员 张恰恰 来自：