（2017）川08民终706号

裁判日期: 2017-09-01

公开日期: 2017-10-26

案件名称

彭凯锋与中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司人寿保险合同纠纷二审民事判决书

法院

四川省广元市中级人民法院

所属地区

四川省广元市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

彭凯锋,中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司

案由

人寿保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

四川省广元市中级人民法院民事判决书(2017)川08民终706号上诉人（原审原告）：彭凯锋,男,2014年9月23日出生,汉族，住四川省广元市剑阁县，身份证号码：XXXXXXXXXX********。法定代理人：彭志波，男，汉族，住四川省广元市剑阁县，系彭凯锋之父。委托诉讼代理人:侯湘从,剑阁县剑雄法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司，住所地：四川省广元市。负责人：唐小焱，总经理。委托诉讼代理人：胡连林，四川同方正律师事务所广元分所律师。上诉人彭凯锋因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司（以下简称太保广元支公司）人寿保险合同纠纷一案，不服四川省剑阁县人民法院(2017)川0823民初296号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月15日立案后，依法组成合议庭，于2017年8月2日公开开庭审理本案，上诉人彭凯锋的法定代理人彭志波及委托诉讼代理人侯湘从，被上诉人太保广元支公司的委托诉讼代理人胡连林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。彭凯锋上诉请求：1.撤销一审判决并改判；2.被上诉人按照保险合同的约定赔付上诉人附加宝宝安康重大疾病保险金149854元；3.被上诉人豁免上诉人从2017年6月26日至2025年6月26日期间的主险合同的保险费；4.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误，适用法律错误。首先，一审法院委托四川求实司法鉴定所进行司法鉴定，并采信了该所认定彭凯锋所患疾病不属于严重胃肠炎疾病范畴的审查结论。该审查意见违反了相关法律规定以及程序规定，司法鉴定意见作为民事诉讼中的重要证据之一，是否采纳及怎样采纳还必须经过法院在审理过程中分析、判断，而不能机械地盲目地直接使用。而一审法院却机械的、盲目的采用了该所的鉴定结论而未对其方法、过程作任何的分析和判断。根据保险合同中对严重胃肠炎的释义是以严重的腹泻、便血和肠段坏死为特征的胃肠道严重感染。而鉴定人认为该条款是三个特征必须同时具备才符合理赔条件，此意见一是鉴定人无权对这一条款表述的理解作出任何的解释，二是该鉴定人对这一条款的理解缺乏汉语言知识。此条款中三个特征是否同时具备还是具备其中特征之一，主要是该条款在表述三种特征时使用了顿号“、”连词“和”理解上产生的歧义。在本案中该条款其中的“、”，“和”在无特别说明的情况下只能理解为选择性的连词相当于“或”即三种特征中只要具备其中一项特征就符合本条款所指��严重的胃肠炎，属于理赔范围。其次，一审法院认为该条款使用文字含义清楚、且从文字的通常理解亦不能产生两种以上的解释，其认定错误。本案保险合同对严重胃肠炎的释义为以严重腹泻、便血和肠断坏死为特征的胃肠道严重感染，是否是以上三个特征需同时具备，还是只需具备一个特征，被上诉人应在其提供的格式合同中对此作出充分详细的解释说明，但被上诉人对此并未作出明确的说明。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应按照一般人的通常理解肠断坏死切除手术应属于严重胃肠炎的范围。故对该格式条款应与普通人的一般知识水平为标准作出不利于被上诉人的解释，即认为上诉人所患疾病实施的肠断切除手术属于保险合同中严重胃肠炎重大疾病理赔范畴。综上，请求二审法院依法改判。太保广元支公司辩称，一审法院根据双方共同选定的鉴定机构作出的鉴定意见，并结合所查明的事实，以及上诉人的病历记载，认定上诉人所患疾病不属于保险合同中所约定的严重胃肠炎，其认定结论正确。同时，本案上诉人的法定代理人彭志波既是案涉保险合同的投保人，又是该份保险合同的具体业务经办人。因此，并不存在其对保险条款的理解存在歧义，及保险公司没有尽到明确说明义务的情况。综上，请求维持一审判决，驳回上诉人的上诉请求。彭凯锋向一审法院起诉请求：1.被告按照保险合同的约定赔付原告附加宝宝安康重大疾病保险金149854元及违约金；2.被告豁免原告从2017年6月26日至2025年6月26日期间的主险合同的保险费；3.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定的事实：彭志波系太保广元支公司业务员。2015年6月25日，彭志波同时作为保险业务员以及投保人在太保广元支公司为其子彭凯锋投保了“宝宝安康两全保险”、“快乐成长保意外保障计划A款”及“附加宝宝安康重大疾病保险”各一份。其中，“宝宝安康两全保险”、“附加宝宝安康重大疾病保险”保险期间为自2015年6月26日零时起至2045年6月25日二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止；交费方式按年（10次交清），“宝宝安康两全保险”、“附加宝宝安康重大疾病保险”每期保险费分别为1300.00元和500.00元；“附加宝宝安康重大疾病保险”的基本保险金额149854.00元。彭志波在保险合同所附《个人人身保险产品投保提示书》投保人签名处签具姓名，对详细了解保险合同的条款内容进行确认。根据《附加宝宝安康重大疾病保险条款》，保险公司提供的保障主要为：重大疾病保险金：若被保险人因意外伤害，或在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准��之日起180天后因意外以外的原因，被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病，按本附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。重大疾病保险费豁免：若被保险人符合重大疾病保险金给付条件，除给付重大疾病保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同保险费，自被保险人被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病后首个保险费约定支付日起，每年于保险费约定支付日豁免当期应支付的主险合同的保险费，直至主险合同终止。责任免除：因下列情形之一，导致被保险人发生疾病，达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任：（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。对重大疾病的定义：本附加保险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加合同有效期间内经专科医生明确诊断��次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：7.1.23严重胃肠炎，以严重的腹泻、便血和肠坏死为特征的胃肠道严重感染，被保险人已实施了大肠或小肠的一处或多处手术切除，且经病理检查证实存在严重感染和坏死。2016年12月15日19时30分，彭凯锋因“腹痛伴发热4天”入住绵阳市中心医院，经查体及辅助检查入院诊断为1.腹痛待诊：不完全性肠梗阻；2.急性化脓性阑尾炎及全腹膜炎；3.其他？入院后完善相关检查，手术指征明确，于2016年12月16日在全麻下行剖腹探查、梅克尔憩室肠切除肠吻合、阑尾切除腹腔引流术，手术顺利。术后病检符合憩室伴广泛充血、出血性发炎、坏死，急性化脓性阑尾炎及其周围炎，符合临床诊断，彭凯锋于2016年12月27日10时出院。出院诊断为1.梅克尔憩室扭转坏死、感染；2.急性化脓性阑尾炎。此后彭志波向保险公司申请理赔，太保广元支公司于2017年1月24日以被保险人1.梅克尔憩室扭转坏死、感染；2.急性化脓性阑尾炎不属于附加宝宝安康重大疾病保险的责任范围，作出书面《不予受理通知书》。彭志波不服，故而向该院提起诉讼。2017年1月10日，彭志波委托广元雄关司法鉴定所对如下事项进行鉴定：1.彭凯锋患有的“梅克尔憩室扭转坏死、感染及急性化脓性阑尾炎”疾病是否属于先天性疾病；2.参照《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加宝宝安康重大疾病保险条款》对彭凯锋患有的“梅克尔憩室扭转坏死、感染及急性化脓性阑尾炎”疾病是否属于其规定的重大疾病的范畴。彭志波向该所提交绵阳市中心医院关于彭凯锋病历（住院号603112951）复印件15页，附太平洋人身保险合同复印件一份，医学影像片2张。该所按照SF/ZJD0103003-2011《法医临床检验规范》要求对��鉴定人进行常规检查后，于2017年2月13日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.梅克尔憩室（Meckel憩室）系先天性疾病。2.彭凯锋患有的“梅克尔憩室扭转坏死、感染”疾病系在梅克尔憩室基础上的并发症，是继发性疾病，非先天性疾病；急性化脓性阑尾炎系后天性疾病，非先天性疾病。3.彭凯锋患有的“梅克尔憩室扭转坏死、感染及急性化脓性阑尾炎”疾病属于《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加宝宝安康重大疾病保险条款》7.1.23条“严重胃肠炎：以严重的腹泻、便血和肠坏死为特征的胃肠道严重感染，被保险人已实施了大肠或小肠的一处或多处手术切除，且经病理检查证实存在严重感染和坏死”规定的范畴。该鉴定意见经当庭出示后，太保广元支公司以该鉴定系彭志波单方委托、其向鉴定机构提交的鉴定资料均系复印件真实性未经双方认可，故对其鉴定��见不予认可并申请重新鉴定。本院在鉴定内容经双方确认的基础上，于2017年3月29日依法委托四川求实司法鉴定所，对彭凯锋患“梅克尔憩室扭转坏死、感染；急性化脓性阑尾炎，肠坏死，行手术治疗”是否符合中国太平洋人寿保险有限公司附加宝宝安康重大疾病保险条款7.1.23“严重胃肠炎”疾病范畴进行审查。该所于2017年4月6日作出川求实鉴[2017]临文审2567号《法医学文证审查意见书》，其主要分析说明如下：中国太平洋人寿保险有限公司附加宝宝安康重大疾病保险条款7.1.23“严重胃肠炎”是指“以严重的腹泻、便血和肠坏死为特征的胃肠道严重感染，被保险人已实施了大肠或小肠的一处或多处手术切除，且经病理检查证实存在严重感染和坏死”，该保险条款所规定的“严重胃肠炎”需要满足以下几个条件：（1）以严重的腹泻、便血和肠段坏死为特征，且该3个特��需都满足；（2）被保险人已实施了大肠或小肠的一处或多处手术切除；（3）经病理检查证实存在严重感染和坏死。根据彭凯峰的病历资料记载，行剖腹探查、梅克尔憩室肠切除吻合、阑尾切除腹腔引流术，术中见右侧腹部一圆形囊性包块，约10厘米x10厘米大小，带蒂与距回盲部约10厘米处回肠对系膜缘相连通，并顺时针扭转约2周，右下腹及盆腔大量炎性渗液，约40毫升，伴粪臭，阑尾化脓性改变、脓苔包裹，大网膜下移、包裹，右下腹及盆腔大量炎性渗液，约40毫升，术中切除憩室端肠管，术后病历诊断显示“急性化脓性阑尾炎及周围炎，（肠系膜包块）符合憩室伴广泛充血、出血、发炎、坏死”，彭凯峰住院期间虽已实施了小肠的一处手术切除，经病理检查证实存在严重感染和坏死，但纵观病历，并未体现出患儿有“严重的腹泻、便血”，因此，彭凯锋的病情仅仅满足了上述条款的第（2）、（3）条，并未满足第（1）条。同时，该条款明显指的是一类内科疾病，而彭凯锋所患疾病为外科疾病。另外，梅克尔憩室由于其解剖结构的因素，本身就存在一定的炎症，且容易继发感染。综上，审查意见为：彭凯锋患“梅克尔憩室扭转坏死、感染；急性化脓性阑尾炎，肠坏死，行手术治疗”不符合中国太平洋人寿保险有限公司附加宝宝安康重大疾病保险条款7.1.23“严重胃肠炎”疾病范畴。一审法院认为，投保人彭志波与太保广元支公司签订的《人身保险合同》，系双方协商一致、并遵循公平原则自愿订立，自成立时生效。该合同中所附的相关保险条款，对各方的权利与义务予以明确，对各方均具约束力理应遵守。现双方针对被保险人彭凯锋所患“梅克尔憩室扭转坏死、感染；急性化脓性阑尾炎”是否属于附加宝宝安康重��疾病保险条款7.1.23“严重胃肠炎”范畴产生争议，经双方自行协商不能达成一致意见后引发本案诉讼。在诉讼中围绕该争议焦点，虽彭志波提交其自行委托鉴定机构出具的鉴定意见来证明属于保险理赔范围，但针对保险公司对其鉴定过程中所出具的相关鉴定资料真实性的质疑，未能提供证据予以证实，为了体现程序公正，一审法院依法委托四川求实司法鉴定所对该焦点问题进行司法鉴定，该所根据双方认可的相关资料并结合医学知识进行了专业分析、认证，并作出彭凯锋所患疾病不属于严重胃肠炎疾病范畴的审查结论，本院予以采信。彭志波认为该审查意见书的作出不符合保险合同中不利解释的原则。该原则来源于《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，根据司法实践及一般法学理论，不利解释的适用应当符合以下前提：1.合同条款使用的语言文字含义不清；2.合同条款有两种以上的解释；3.适用一般合同解释原则不能解释。本案中，针对双方争议所对应的附加宝宝安康重大疾病保险条款7.1.23“严重胃肠炎”的定义，该条款使用文字含义清楚、且从文字的通常理解亦不能产生两种以上的解释，故对彭志波的抗辩观点不予采信，其主张保险合同赔付附加宝宝安康重大疾病保险金149854.00元，无事实依据不予支持。关于其第二诉讼主张，根据合同的约定该项权利系在第一项诉讼主张成立的基础上，故此亦不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规��，判决：驳回原告彭凯锋的诉讼请求。二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点在于上诉人彭凯锋所患的疾病是否属于被上诉人保险公司理赔的范围之内，保险公司是否应当承担理赔责任。根据双方所签订的保险合同条款中对属于理赔范围“严重胃肠炎”的约定“以严重的腹泻、便血和肠段坏死为特征的胃肠道严重感染，被保险人已实施了大肠或小肠的一处或多处手术切除，且经病理检查证实存在严重感染和坏死”，该释义清楚、明确，其临床表现特征也是以“、”和“和”字进行表述，其文字的表达应为并列关系，上诉人所诉为选择关系的理由并不能成立。案涉保险的业务人员即上诉人彭凯锋之父彭志波，其对案涉保险合同相关条款的理解更应是清楚明知的。故一审法院结合四川求实司法鉴定所作出的鉴定意见，依据双方的合同约定，所作出上诉人所患疾病不属于合同约定应予赔偿的“严重胃肠炎”疾病范畴的认定，并无不当。综上，上诉人的上诉请求，其理由不能成立，本院不予支持，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费3298元，由上诉人彭凯锋负担。本判决为终审判决。审判长　　熊剑洪审判员　　吕　晶审判员　　徐小雁二〇一七年九月一日书记员　　刘　骁