（2017）津0118民初4591号
裁判日期: 2017-08-09
公开日期: 2017-09-22
案件名称
天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司与中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书
法院
天津市静海区人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司,中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第十七条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2017）津0118民初4591号原告：天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司，住所地天津市静海区。法定代表人：任俊达，总经理。委托诉讼代理人：胡庆鹏，公司职员。被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市东城区。负责人：郭少军，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨立新，北京市北斗鼎铭律师事务所律师。原告天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2017年6月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告天津市宇恒预应力钢绞��制造有限公司的委托诉讼代理人胡庆鹏与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司的委托诉讼代理人杨立新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司立即向原告支付保险赔付款共计139338.34元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2015年4月22日向被告投保雇主责任险，保险责任期间自2015年4月23日0时起至2016年4月22日24时止；约定保险项目为每人死亡伤残赔偿限额600000元，医疗费用保险赔偿限额100000元，保单每次事故赔偿限额2100000元，累计赔偿限额90000000元。2016年3月25日原告处职工马淑清在工作中受伤，经送医治疗，马淑清住院治疗14天，原告共计垫付门诊费650元和住院医药费9648.34元。马淑清受到的伤害，静海区人力资源和社��保障局于2016年5月20日做出了认定工伤决定书，认定马淑清受到伤害为工伤，同时确认马淑清停工留薪期为8个月。2016年10月26日，天津市××区劳动能力鉴定委员会对马淑清的伤情进行了鉴定，认定伤残九级。2017年2月13日马淑清因工伤待遇纠纷向仲裁委提起仲裁申请，仲裁委于2017年3月10日作出津静劳人仲裁字[2017]第047号仲裁裁决书，裁令原告向马淑清支付工伤各项赔偿合计127640元，原告于2017年4月14日通过银行转账的方式向马淑清支付了127640元工伤赔偿款，马淑清为原告出具了收据，同日以现金方式支付给马淑清住院陪伴费、伙食费合计1400元，马淑清给原告出具了收条。至此，依据保险合同约定，被告应向原告支付原告垫付的医药费10298.34元、住院伙食费和陪伴费1400元，原告已赔偿给马淑清的工伤赔偿款127640元，以上共计139338.34元。因被告未履行雇主责任保险赔偿义务，原告为维护自身合法权益，故起诉至法院。中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司辩称，双方的雇主责任保险合同关系没有异议。根据保险合同约定，保险人的保险责任即投保人的员工在工作时间、工作场所内从事本职工作时发生的意外由保险人在保险限额内赔偿。根据保险合同约定医疗费报销比例为90%。本案中事故是在诉讼中我方才得知，原告方事故后没有报险。认定工伤决定书真实性不认可，天津市××区人力资源社会保障局对工伤认定的材料中没有相关的调查资料就认定工人构成工伤，该工伤认定没有客观性，因认定了工伤才产生后面的劳动能力鉴定、停工留薪和仲裁。诊断证明、住院病案、门诊、住院收费票据真实性没有异议，关联性有异议，其中的马淑清是否是劳动合同中的马淑清不确定；收条无法确认是伤者本人签字。原告提��的劳动合同书无法证明是马淑清本人签字，且该劳动合同书未经相关劳动部门备案。本院经审理查明事实如下：原、被告于2015年4月22日签订《雇主责任险保险合同》。保险期间自2015年4月23日0时起至2016年4月22日24时止。保单号：PZFG201511020000000384，合同约定：每人死亡、伤残赔偿限额600000元,每人医疗费用赔偿限额100000元。双方在保险合同中特别约定：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等。伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等。赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次��伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》。伤残赔偿标准及赔偿金额以《工伤保险条例》、《天津市高级人民法院关于损害赔偿数额参考标准的通知》、《天津市工伤保险若干规定》津政令50号、《天津市农民工参加工伤保险规定的通知》津劳办（2004）338号、《天津市各年度工伤赔偿标准》等有关法律规定为准。经法院判决的保险人以法院判决结果进行赔付。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗费用。2016年3月25日，马淑清在工作中受伤并被送医治疗。经医院诊断为腰2、3、4椎体左侧横突骨折。马淑清受伤后在天津市静海区医院住院治疗14天，原告为其垫付医疗费共计10298.34元。2016年5月20日，经天津市××区人力资源和社会保障局认定，马淑清受到的事故伤害为工伤。同日，经天津市××区劳动能力鉴定委员会认定，马淑清停工留薪期为8个月。2016年12月6日，经天津市××区劳动能力鉴定委员会鉴定，马淑清伤情依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）定为伤残九级。2017年3月10日，天津市××区劳动人事争议仲裁委员会做出津静劳人仲案字（2017）第047号仲裁裁决书，裁令天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司给付马淑清一次性伤残补助金41400元、一次性工伤医疗补助金19776元、一次性伤残就业补助金29664元、停工留薪期工资36800元，以上合计人民币127640元。原告于2017年4月14日通过银行转账方式将赔偿款127640元如数支付给了马淑清。庭审中，天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司申请撤回要求中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司给付住院伙食费和陪伴费1400元的诉讼请求。以上事实有原告提交的保险合同、劳动合同书、诊断证明、住院病案、医疗费票据、住院明细、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、天津农商银行客户专用回单、收条及当事人陈述等予以证实。本院认为，天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司与中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应按照合同约定履行各自义务。保险合同订立后，天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司依约交纳了保险费用，其职工马淑清在保险期间内发生保险事故，天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司要求中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司按保险合同约定进行赔偿，不违反法律规定，本院予以支持。关于中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司庭审中称对天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司诉状中陈述的伤者马淑清工伤的过程及工伤认定的事情不知悉，天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司事故后没有报案；劳动合同书未经相关劳动部门备案；天津市××区人力资源社会保障局对工伤认定的材料中没有相关的调查资料就认定工人构成工伤，该工伤认定没有客观性一节，天津市××区人力资源和社会保障局依法确认马淑清为工伤、并确定停工留薪期；天津市××区劳动能力委员会鉴定马淑清为丧失劳动能力伤残九级；并经天津市××区劳动人事争议仲裁委员会裁决，以上结论具有合法性、客观性与真实性，能够证实马淑清实际损失情况，天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司己实际赔偿马淑清一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等各项工伤保险待遇共计人民币127640元。中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司未向本院提供足以推翻此结论的相关证据，故对其的上述意见，本院不予采纳。双方在保险合同中约定医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗费用。天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司为其雇员马淑清垫付的10298.34元属于医疗费用赔偿范围，中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司应予承担。关于中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司主张医疗费用报销比例90%一节，因保险条款中关于医疗费用报销比例90%的内容为免除保险人责任的格式条款，其并未以加黑加粗方式标注，也未提供证据证实就该条款的含义向投保人履行了提示和明确说明义务，故该条款对天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司不具有法律效力，对中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司的抗辩理由本院不予支持。天津市���恒预应力钢绞线制造有限公司申请撤回要求中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司给付住院伙食费和陪伴费1400元的诉讼请求不违反法律规定，本院予以准许。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效后十日内给付原告天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司保险金人民币137938.34元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1544元，由被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担1528元，原告天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司负担16元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员 肖梅香二〇一七年八月九日书记员 李 茜 来自