（2017）苏08民终1339号
裁判日期: 2017-08-09
公开日期: 2017-08-17
案件名称
陈创与平安养老保险股份有限公司深圳分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省淮安市中级人民法院
所属地区
江苏省淮安市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
平安养老保险股份有限公司深圳分公司,陈创
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏08民终1339号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市福田区莲花支路1001号公交大厦1栋19楼。负责人：洪连顺，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈鑫，男，1987年8月16日出生，汉族，平安养老保险股份有限公司深圳分公司职员，住广东省深圳市福田区。委托诉讼代理人：章国樑，江苏紫琅律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈创，男，1976年4月22日出生，汉族，个体工商户，住江苏省淮安市清江浦区。委托诉讼代理人：尚国先，江苏六仁律师事务所律师。委托诉讼代理人：张杰，江苏六仁律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司深圳分公司（以下除判决主文外简称平安公司）因与被上诉人陈创人身保险合同纠纷一案，不服淮安市清江浦区人民法院（2016）苏0802民初5022号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月9日立案受理后，依法组成合议庭于2017年5月31日对本案进行了公开审理。上诉人平安公司的委托诉讼代理人章国樑、被上诉人陈创的委托诉讼代理人尚国先、张杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安公司的上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，本案诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：1、一审法院认定被上诉人所患疾病不属于不在保险范围的脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病与事实及医学科学真实不符。被上诉人因右侧颞叶血管病变进而导致脑血管瘤，属于脑血管性疾病；2、一审法院引用《中华人民共和国保险法》第三十条规定属于法律适用错误。《中华人民共和国保险法》第三条规定对争议条款作出不利解释是有前提条件，即需要满足先按照通常理解出现争议，本案中根据医院诊疗过程及结果，按照字面理解方式已经知悉被保险人因右侧颞叶血管病变导致脑血管瘤。对于“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”等字样已经黑体加粗，该描述简明通俗，不存在任何理解歧义，上诉人已经尽到保险法规定的提示说明义务。被上诉人陈创辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。陈创一审诉讼请求：1、判令平安公司给付保险金100000元；2、判令平安公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2014年2月28日，中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿）授权中国平安保险（集团）股份有限公司（平安集团）为陈创在平安公司处投保团体人身险，其中平安人寿为投保人，陈创为被保险人，保险期间为2014年3月1日0时起至2015年2月28日24时止，其中重大疾病责任保险金额为100000元，平安人寿授权平安集团作为投保人与平安养老保险股份有限公司签署《中国平安保险（集团）股份有限公司员工综合福利保障计划保险协议》，该协议18.1条约定“未尽事宜详见所附条款。《平安团体重大疾病保险条款》……”重疾条款第五条约定了责任免除，第二十一条“释义”部分载明：“【重大疾病】指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。以下重大疾病是中国保险行业协议与中国医师协会制定了规范定义的疾病……（九）良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为……癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）……等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术……脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”。2014年7月，陈创至淮安市第二人民医院进行了MRI检查，2014年11月，陈创因病至南京脑科医院就诊，该院记录了陈创在淮安市第二人民医院的MRI检查结果，并对陈创进行了胸部CT检查、头颅CT检查，诊断为陈创患右侧颞叶病变、症状性癫痫，2014年11月13日，该院为陈创进行了脑血管造影手术和海绵状血管瘤切除手术。2015年2月2日，平安养老保险股份有限公司江苏分公司向陈创作出理赔决定书，因右侧颞叶海绵状血管瘤不属于合同约定的重大疾病，拒绝支付保险金100000元。一审法院归纳本案争议焦点：一、平安公司是否履行了提示和说明义务；二、陈创所患疾病是否属于免除平安公司保险责任范畴。一审法院认为，关于争议焦点一：平安公司已履行了提示和明确说明义务。理由如下：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案所涉保险合同属于团体人身险，该种保险一般是单位为其职工办理，投保人为单位，保单只有一份，即只有一个保险合同，保险人只需向投保单位履行明确说明义务，投保单声明处载明：“……我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明……”，平安集团在投保单位声明处盖章。重疾条款也对“责任免除”部分进行了加黑加粗提示，因此平安公司已履行了提示和说明义务。关于争议焦点二：陈创所患疾病并不属于责任免除范畴。理由如下：1、重疾条款第五条中明确载明了责任免除的范畴，但本案陈创所患疾病并未包含于责任免除情形中；2、重疾条款第二十一条对“重大疾病”进行了释义，淮安市第二人民医院和南京脑科医院已在出院记录中对陈创所患疾病进行了诊断，其诊断结论与条款中的“良性脑肿瘤”定义相符，且不属于不在保障范围的脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病；3、《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，陈创所患疾病已经进行了手术，作为非从事医学工作的陈创来说，不能要求其对“重大疾病”的理解达到中国保险行业协会和中国医师协会的规范、专业程度，按照通常理解，陈创所患疾病对陈创来说，已属重大疾病，陈创虽然曾系保险公司工作人员，但并不能因此而加重其对保险条款的理解程度。综上，陈创、平安公司之间签订的保险合同合法、有效，应受法律保护。保险合同是最大诚信合同，陈创、平安公司应当按合同约定全面、适当履行各自的权利和义务。陈创在保险责任期间内患重大疾病，平安公司作为保险人应当依照承保险种及其对应条款履行支付保险金额的义务。综上，陈创要求平安公司支付保险金100000元的诉讼请求，事实清楚，证据充分，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条第三款、第十四条、第十七条第二款、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决：平安养老保险股份有限公司深圳分公司于判决书生效之日起十五日内一次性赔偿陈创保险金100000元。案件受理费2300元，减半收取1150元，由平安养老保险股份有限公司深圳分公司负担。二审中双方当事人围绕上诉请求提供新证据，本院组织双方当事人进行举证和质证。上诉人平安公司为支持其上诉请求，向本院提交广东南天司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，结论为被上诉人所患脑海绵状血管瘤属于脑血管性疾病，证明被上诉人所患疾病不符合保险合同约定的保险责任范围，属于除外责任，上诉人对该疾病不承担保险赔偿责任。被上诉人针对上诉人提供证据的质证意见：该份证据是上诉人在一审判决作出之后委托进行鉴定的，上诉人作为专业保险公司，如果认为对本案所说的争议问题有必要进行鉴定，应该在一审举证期限内鉴定，所以该证据不属于民事诉讼法规定的新证据；2、该鉴定系上诉人单方委托作出，也不应成为认定本案事实的依据；3、对于本案所涉的疾病是否属于重大疾病应根据通常理解进行确认。被上诉人陈创为支持其答辩主张，向本院提供ICD-10中的表述材料（复印件），证明被上诉人所患疾病属于良性肿瘤。上诉人对被上诉人提供证据的质证意见：对该证据的三性不予认可，该证据是网络打印件，标题是疾病和有关健康问题的国际统计分类，如果作为证据应当提交完整的该统计分类并标注该统计分类的著作单位或著作人，以证明其权威性或合法性，另外本案所争议的并非被上诉人所患疾病是否属于良性脑肿瘤，而是被上诉人所患××是否属于保险合同约定的除外责任，即被上诉人所患疾病是否属于脑血管性疾病，如果属于脑血管性疾病上诉人则不予赔偿。本院对双方当事人在二审中提供证据的认证意见：因上诉人二审提供的证据是一审判决后所形成，并不属于二审新证据的范畴，且该份证据是上诉人单方鉴定所形成，鉴定机构广东南天司法鉴定所并不在江苏省人民法院委托鉴定机构电子信息平台的鉴定机构目录内，故该份证据不能作为本案定案依据；因被上诉人二审提供证据只是网络打印件，故对该证据的真实性不予确认。经审理查明，一审认定事实属实，本院予以确认。二审另查明，被上诉人陈创淮安市第二人民医院出院记录中入院诊断部分载明：脑出血、高血压病1级高危。住院经过：……入院后给与脱水降颅压、止血、脑保护；被上诉人陈创南京脑科医院出院记录中入院诊断部分载明：1、右侧颞叶病变；2、症状性癫痫。本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第五条和《中华人民共和国保险法》第十一条的规定，当事人订立保险合同应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，所谓重大疾病保险，是指被保险人发生重大疾病时由保险人给付保险金的保险。在重大疾病保险合同中，当被保险人发生了重大疾病这一保险事由时，保险人就应当给付保险金。本案中，重大疾病保险条款第二十一条释义条款中也规定了“重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。”因此，是否发生疾病是判断保险事由是否出现的标准，上诉人平安公司和被上诉人陈创对被上诉人所患疾病是否属于保险条款中良性脑肿瘤、脑血管性疾病存在争议。对此本院认为，本案中，陈创的疾病诊断结论为颅压高、症状性癫痫等符合保险条款中关于良性脑肿瘤临床表现的描述，且其疾病经过CT、核磁等医学检查证实，也实行了手术治疗，故按照通常理解，陈创已经发生了良性脑肿瘤这一重大疾病。上诉人主张被上诉人所患海绵状脑血管瘤是脑血管性疾病。对此本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中双方当事人对保险合同条款约定的脑血管性疾病的理解产生争议，在涉案保险合同并未对脑血管性疾病的概念和具体情形作出约定的情况下，上诉人平安公司作为保险格式合同的提供者，按照不利解释规则，应当作出有利于被保险人的解释，上诉人平安公司应当给付保险金。综上，上诉人平安公司的上诉请求不能成立，本院不予支持，原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由平安养老保险股份有限公司深圳分公司负担（已付）。本判决为终审判决。审 判 长 孙宪腾审 判 员 刘 弘代理审判员 吴志伟二〇一七年八月九日书 记 员 汪 慧徐竹君 微信公众号“”