（2017）苏0324民初2963号
裁判日期: 2017-08-09
公开日期: 2017-09-29
案件名称
吕宗与中国人民财产保险股份有限公司睢宁支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
睢宁县人民法院
所属地区
睢宁县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
吕宗,中国人民财产保险股份有限公司睢宁支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十二条第一款，第十四条，第三十一条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
江苏省睢宁县人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0324民初2963号原告：吕宗，男，1983年10月20日生，汉族，住睢宁县。委托诉讼代理人：袁超，睢宁县法律援助中心法律援助律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司睢宁支公司，组织机构代码83699479-7，住所地睢宁县文学北路21号。负责人：吴晓春，该公司总经理。委托诉讼代理人：袁从勇、夏海航，江苏翰公律师事务所律师。原告吕宗与被告中国人民财产保险股份有限公司睢宁支公司（以下简称人民财险睢宁支公司）人身保险合同纠纷一案，本院2017年5月8日立案受理后，依法适用简易程序，于同年6月15日、6月23日、7月26日、8月9日四次公开开庭进行了审理。第一次开庭时，原告吕宗的委托诉讼代理人袁超到庭参加诉讼，被告人民财险睢宁支公司未到庭参加诉讼；第二次开庭时，原告吕宗及其委托诉讼代理人袁超，被告人民财险睢宁支公司的委托诉讼代理人夏海航到庭参加诉讼；第三次开庭时，原告吕宗的委托诉讼代理人袁超，被告人民财险睢宁支公司的委托诉讼代理人夏海航到庭参加诉讼；第四次开庭时，原告吕宗的委托诉讼代理人袁超到庭参加诉讼，被告人民财险睢宁支公司的委托诉讼代理人夏海航未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕宗向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告保险金176035.04元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年6月25日22时00分许，原告吕宗驾驶苏Ｃ×××××号中型厢式货车在京台高速公路德州段301KM+750M处与王敬川驾驶的豫Ｊ×××××/豫JK1**挂号重型半挂牵引车相撞，发生一起交通事故，造成原告受伤。事故发生后，原告在德州市中医院住院治疗，被诊断为多处骨折、头面部外伤、额部皮肤挫裂伤并脱落等，花掉医药费7万多元。2017年1月10日，经德州德弘法医司法鉴定中心鉴定，原告构成交通事故九级、十级、十级伤残。因原告于2016年4月15日在被告处投保机动车驾驶人员意外伤害保险，事故发生在保险期间内，原告要求被告按照机动车驾驶人员意外伤害保险的规定进行赔偿，但被告仅支付15300元赔偿款。为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼。诉讼过程中，原告明确第一项诉讼请求的构成为：原告的第一次医疗费73556.04元、第二次的医疗费9000元，合计为82556.04元，按照保险条款“意外医疗保险金不超过保险金额的10%”应付5万元；残疾赔偿金按照城镇居民标准40152元/年×20年×22%（一个九级伤残，两个十级伤残）×80%（保险条款约定的给付比例）为141335.04元；上述两项共计191335.04元，扣除被告已给付的15300元，原告共计主张176035.04元。被告人民财险睢宁支公司辩称，1、原、被告之间是保险合同关系，被告向原告的赔偿应按照保险合同及2009版保险条款的约定进行。2、根据保险合同的约定，原告主张的医疗费用应当扣除非医保用药和其他不合理费用3536.4元、太平洋保险公司已赔付的5万元、交通事故发生时第三者车辆在交强险范围内赔偿的1000元及免赔额100元，剩余部分被告已经按照合同约定的80%进行了赔付。3、对于第二次医疗费用9000元，原告应提供相关支出的证据。4、就伤残赔偿金而言，应参照保险条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，确定原告是否构成伤残及被告应否支付保险金。根据该比例表的约定，原告的伤情并不构成伤残，被告不应进行赔偿。本院经审理认定事实如下：2016年6月25日22时00分许，原告吕宗驾驶苏Ｃ×××××号中型厢式货车沿京台高速公路由南向北行驶至德州段301KM+750M处时，因未与前车保持安全距离，与王敬川驾驶的豫Ｊ×××××/豫JK1**挂号重型半挂牵引车相撞，发生一起道路交通事故，至原告吕宗受伤。该起事故经德州市公安局交警支队事故处理大队认定，原告吕宗承担事故的全部责任，王敬川不承担责任。事故发生当日，原告吕宗即被送往德州市中医院住院治疗，2016年6月28日行左股骨干骨折、左胫骨后交叉韧带止点撕脱骨折切开复位内固定术。2016年7月13日，原告吕宗出院，出院记录载明：中医诊断为左股骨、胫骨、胸椎骨折（血瘀气滞症），西医诊断为左股骨干粉碎性骨折，左胫骨近端骨折，左膝关节韧带损伤，T3骨折，头面部外伤、脑震荡、颌面部多发性皮肤挫裂伤并皮肤套脱，胸部损伤、肋骨骨折，多发性软组织损伤，失血性休克（代偿期）。出院医嘱：1、继续卧床、脊柱制动、胸带外固定、左下肢支具外固定6-8周；具体时间根据复查情况在医生指导下决定，以防内固定失效、骨折移位、关节僵硬等并发症。2、继续促骨折愈合、活血化瘀等治疗；适当功能锻炼，预防并发症。3、定期复查，两周一次；不适随诊。原告吕宗为此次治疗共计花费医疗费用73556.04元。2017年1月6日，原告吕宗委托德州德弘法医司法鉴定中心对其伤残程度、二次手术费用等事项进行鉴定。2017年1月10日，德州德弘法医司法鉴定中心作出德弘司法鉴定中心[2017]临鉴道字第12号鉴定意见书，检验所见、分析：面部条状瘢痕20cm以上；左膝关节功能丧失占一肢功能10%以上；T3椎体骨折，椎体最凹处2.5mm，同一椎体最后缘高4.5mm。结论为：吕宗的损伤经治疗，遗留面部条状瘢痕形成，构成交通事故九级伤残；遗留左膝关节功能障碍，构成交通事故十级伤残；T3椎体压缩性骨折，构成交通事故十级伤残；二次手术费用9000元；误工时间210日，营养期限90日，护理期限90日，住院期间需2人护理，出院后需要1人护理。另查明，原告吕宗在被告处以自己为被保险人投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，保险期间为2016年4月16日至2017年4月15日，保障内容按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》，保障项目为：意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额50万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的10%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。特别约定：根据《附加调整承保期间保险条款（2009版）》，本保险合同仅承担被保险人驾驶机动车辆，且在行使过程中遭受意外伤害，保险人承担意外身故、残疾、烧伤，意外医疗保险金给付责任；累计给付医疗保险金占保险金额的比例为10%。上述事实，有原、被告当庭陈述，事故车辆行使证，吕宗的驾驶证，道路交通事故认定书（复印件）、机动车驾驶人员意外伤害保险保险单（抄单），德州市中医院住院治疗材料（复印件）、医疗费票据（复印件）、费用清单（复印件），德州德弘法医司法鉴定中心司法鉴定书等证据在卷证实，本院依法予以确认。本院认为，原告吕宗在被告处为自己投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，在该保险期间发生道路交通事故，造成其本人受伤，被告应依法赔偿。一、关于保险条款的适用问题。被告在庭审中抗辩应适用2009版的保险条款。机动车驾驶人员意外伤害保险保险单的保障内容中已经明确约定适用《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》，该条款与《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》并非包含关系，而是单独的条款名称。这从“中国人民保险”的网站上可以得到印证。进入“中国人民保险”网站，打开保险类别中的“机动车驾驶人员意外伤害保险条款”，其提示为：“一、2014年起购买该产品的客户请查看以下条款：机动车驾驶人员意外伤害保险条款二、2014年之前购买该产品的客户请查看以下条款：机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）”。因此，原告购买的保险应适用《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》。至于保险单的特别约定中有“根据《附加调整承保期间保险条款（2009版）》……”，《附加调整承保期间保险条款（2009版）》属于保险条款的附加内容，被告并未提供相关证据证明该附加内容与保险条款版本具有必然的一致性。二、对于原告吕宗主张的医疗费用赔偿数额的确定问题。第二次治疗费用9000元，来自于鉴定意见，并未实际发生，本院不予支持。原告吕宗可在二次治疗后，另行主张权利。被告辩称应当扣除非医保用药及其他不合理费用，但并未指出非医保用药及不合理费用的范围，也未明确说明医疗费核损的具体计算方法，本院对被告的该抗辩理由不予采纳。《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第2.1.3条第（4）项约定，意外医疗保险责任适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。此外，保险单的保障项目也明确记载为“意外医疗费用补偿”。可见，原、被告双方对意外医疗保险责任进行了专门的补偿性约定，该约定不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。因此，原告花费的医疗费用，应当扣除驾驶员座位险的赔偿金5万元及事故对方交强险的赔偿金1000元。扣减后的医疗费用按照原告主张的保险合同赔付比例80%计算，被告应赔偿18044.83元【（73556.04元-5万元-1000元）×80%】，再扣减被告已赔付给原告的15300元，故被告还应给付原告医疗费2744.83元。三、对于原告伤残等级的评定依据；如构成伤残，其残疾保险金数额的确定问题。原告的伤残鉴定虽系自行委托，但该鉴定意见系具有相应资质的鉴定机构和人员作出，被告虽提出异议，但并未提供相应证据证明存在影响鉴定结论的违法情形。至于鉴定意见书所依据的《道路交通事故受伤人员伤残评定》已废止的问题，本院认为，应以该规定的明确废止时间（2017年3月23日）为节点来确定该标准是否适用。本案事故发生于2016年6月25日，移送鉴定时间为2017年1月6日，均在2017年3月23日之前。故该鉴定意见书中对原告伤情的鉴定意见并无不当。至于该鉴定意见能否直接作为原告伤残等级评定依据的问题，《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》中已经明确附录中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，合同约定适用该标准属双方意思自治的范围，应优先适用，不得径行适用上述鉴定意见书，但这并不影响鉴定意见中对原告伤情的检验所见。结合德州德弘法医司法鉴定中心法医学检验所见内容，对比《人身保险伤残评定标准》对伤残的分级，可确定原告至少构成一个九级、一个十级伤残，而原告依上述鉴定意见书主张的伤残等级中最高的也是九级伤残。《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第2.1.2条约定，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，当同一保险事故造成两处或者两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。据此，原告的残疾保险金应确定为80000元（50万元×20%×80%）。对于免赔额100元，原告同意扣除。综上，被告人民财险睢宁支公司应赔偿原告意外医疗保险金2744.83元、残疾保险金8万元，扣除免赔额100元，还应赔偿82644.83元。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第三十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司睢宁支公司于本判决生效后十日内支付原告吕宗保险理赔款82644.83元；二、驳回原告吕宗的其他诉讼请求。义务人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1910元，由原告承担1012元，被告承担898元（被告承担部分于履行给付义务时一并支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审判员 冯代群二〇一七年八月九日书记员 邢 伟附:相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 更多数据：