（2017）冀0702民初737号
裁判日期: 2017-08-09
公开日期: 2018-01-04
案件名称
尉孔与中银保险有限公司河北分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
张家口市桥东区人民法院
所属地区
张家口市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
尉孔,中银保险有限公司河北分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条
全文
河北省张家口市桥东区人民法院民 事 判 决 书（2017）冀0702民初737号原告：尉孔，男，1956年9月13日出生，汉族，现住张家口市桥东区。委托诉讼代理人：武亚杰，河北厚霖律师事务所律师。被告：中银保险有限公司河北分公司，住所地河北省石家庄市建华南大街78号。负责人：韩蔚，该公司总经理。委托诉讼代理人：王纯琳，该公司员工。委托诉讼代理人：宗臣，该公司员工。原告尉孔与被告中银保险有限公司河北分公司（以下简称中银保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年4月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。本案当事人原告委托代理人武亚杰、被告中银保险公司委托代理人王纯琳、宗臣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。尉孔向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费1万元，具体赔偿数额待评残后再确定；2、诉讼费由被告承担。事实及理由：原告在被告处投保一份意外伤害保险，被告承诺只要发生意外伤害，医疗赔偿1万元，伤残赔偿8万元，2016年3月12日，原告在家做饭劈骨头时，不慎将左拇指劈伤，随后原告住院治疗，出院后向被告索赔，但是双方就赔偿一直未达成一致意见。请依法判决。中银保险公司辩称，1、原告尉孔于2015年12月12日在网上激活了人身意外伤害电子保险卡，保险期限为2015年12月19日至2016年12月18日。保险人根据保险法、合同法等法律法规，结合人身意外伤害保险条款进行赔偿。2、我司对投保人己尽到明确告知义务。①《保险法》第十七条规定保险人的告知义务是向投保人告知，并未要求必须向被保险人告知。被保险人尉孔系通过北京美联公司向我司投保团体意外伤害险，该业务的投保人为北京美联公司，该业务的承保方案为我司和北京美联公司共同制定，对于保险责任及责任免除部分，我司对投保人北京美联公司已经尽到告知义务。②我司发放电子保险卡后，由被保险人在网上注册激活并填写个人信息后才能生效。在注册激活过程中，只有对保险条款和免责条款的内容予以确认后，才能进行下一步个人信息的填写。即使由他人注册激活也是经过被保险人的授权，电子保险卡激活的过程说明其己知晓保险条款和免责条款的内容。③根据《保险法司法解释二》第十二条规定:“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。④《保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的应当按照通常理解予以解释”，从现有证据来看合同条款并无争议，属于依据通常条款可以解释的条款，因此应当尊重双方合同约定予以判决。3、我司到目前为止并未收到原告的理赔申请，也未收到任何纸质资料，请按照相关条款要求提供必要的理赔资料。①根据《中银保险有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款》(中银(备-健康)【2014】附99号)中第八条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料:(一)保险单、其它保险凭证正本；(二)保险金申请人身份证明；(三)保险人认可的医疗机构出具的医疗费用原始凭证；(四)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。②如被保险人在社保机构、保险公司或其它单位已经获得部分医疗费用赔偿，医疗费用收据原件己被赔付或报销单位留存，保险金申请人在提出索赔申请时，应向保险人提交医疗费用收据财务分割单或在医疗费用收据复印件上注明己赔付金额，并加盖赔付单位的财务章。根据《中银保险有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款》(中银(备-健康)【2014】附99号)中第四条第一款规定：“被保险人因遭受主合同所述意外伤害事故，并因该次意外事故所致伤害经认可的医疗机构进行必要治疗，保险人就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用在本附加合同该被保险人对应的保险金额内，被保险人如果己从其它途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”③该条款责任免除第五条第二款规定：因“保险单签发地社会医疗管理部门规定的自费项目和药品”造成被保险人医疗费用支出的，保险人不负给付保险金责任。4、我司没有承保意外伤害住院津贴及相关险种，故我司没有赔付住院津贴的义务。5、有关残疾赔偿金，如还未评残，请原告到有相应鉴定资质的伤残鉴定机构按照条款进行评残；如被保险人已经按照条款相关规定进行评残，请提供相关理赔资料，我司将按照法律法规及条款相关规定赔付：据《中银保险有限公司团体意外伤害保险条款》(中银(备-意外)[2014]主1号)中第八条第二款规定：在保险期间内，且在约定的保险责任期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害为直接原因造成本合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(简称《评定标准》)中列明的伤残程度之一的，保险人按《评定标准》中所对应的保险金给付比例乘以意外伤害残疾保险金额给付残疾保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付残疾保险金。该条款第二十七条第二款及《保险法》第二十二条同时规定：保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交保险人认可的伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人难以确定保险事故的性质、原因、损失程度等，保险人对无法确定的部分不承担给付保险金的责任。综上所述，如原告因意外事故致伤属于人身意外伤害保险条款中的保险责任的话，我司将会按照保险法、合同法等法律法规，结合人身意外伤害保险条款，我司对此事故发生直接的、必要的、合理的损失进行赔偿，我公司不存在过错，不承担诉讼费用。经审理查明，原告尉孔在被告中银保险公司投保了人身意外伤害保险，支出保费150元，保险期间1年，2015年12月19日至2016年12月18日。原告收到一张“盛航VIP”会员A卡，该卡背面“会员须知”共计5条，第3条约定：会员除享有会员服务项目外还享有如下保障：意外身故/残疾8万元，意外医疗1万元（100元免赔，80%比例报销）。职业类别说明：1－3类，保额比例100%；4类，保额比例40%；5类，保额比例20%；6类，保额比例10%。会员享有的保障由公司统一向保险公司承担，保障在激活第七日零时生效，但最终的生效日期以会员收到短信提示所标注的生效日期为准，有效期一年。2016年3月12日，原告尉孔在家劈骨头时左手拇指受伤。当日在张北县医院住院治疗，住院3天，支出医药费3929.76元，医保报销2769.47元。双方当事人对以上事实没有争议，本院予以确认。原告申请对其伤情进行司法鉴定，2017年6月28日张家口市法医鉴定中心作出张法鉴中心[2017]鉴字第459号鉴定意见：1、十级伤残；2、误工期90日，护理期30日（1人），营养期30日；3、伤残鉴定后不宜行后续治疗费用评定。原告对该鉴定无异议。被告质证称，对鉴定中心依据的《人体损伤致残程度分级》有异议，应依据人身保险伤残评定标准。原告主张被告应赔偿医疗费1160.29元，其实际支出医药费3929.76元，扣除医保报销2769.47元的费用，剩余部分由被告赔偿。被告质证称，原告是“盛航VIP”会员，依据“盛航VIP”会员A卡中“会员须知”第3条：会员除享有会员服务项目多此一举这享有如下保障：意外医疗1万元（100元免赔，80%比例报销），应赔偿医疗费848.23元[（1160.29－100元）×80%]，并提交《中银保险有限公司团体意外伤害保险投保单》及《短期健康保险和意外伤害保险被保险人清单》，拟证明原告在网上投保激活时阅读了特别约定：经投保人和保险公司双方协商约定，对于被保险人发生一次保险事故并支付的符合本保险条款约定赔付范围的医疗费用，保险公司在对每次事故扣除100元的免赔额后，按80%比例赔付。原告对被告提交的2份证据不认可，称网上激活是被告业务员操作，也未告知原告以上特别约定，《短期健康保险和意外伤害保险被保险人清单》中“尉孔”非本人签名。原告主张其为张家口市××东区城镇居民，按照河北省2016年度城镇居民人均可支配收入28249元乘以20年乘以10级伤残系数10%，残疾赔偿金为56498元，提交张家口市红旗楼派出所盖章的常住人口登记卡为证；鉴定意见营养期30天，每天按30元算，营养费为900元；住院3天，每天按30元算，住院伙食补助费90元；鉴定意见护理期30天，1人护理，每天按100元算，护理费为3000元；误工费9549元（3188元×3个月），鉴定意见误工期90天，原告在桥西常健房屋中介所工作，按照其事故前三个月的平均工资3188元，提交桥西常健房屋中介所营业执照复印件，桥西常健房屋中介所出具误工证明，桥西常健房屋中介所出具尉孔2015年12月工资3100元、2016年1月工资3450元、2016年2月工资3000元的证明，拟证实误工费计算依据；交通费500元；精神损害抚慰金3000元；鉴定费、检查费计2151元，提交鉴定费票据一张、河北北方学院附属第三医院门诊检查费票据2张为证。被告称，残疾赔偿金计算方法是保额80000元乘以被告10级伤残等级系数10%为8000元，对原告主张的营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费、检查费不予赔付，被告对原告提交的护理费、误工费等相关证据均不予质证。被告主张没有向被保险人原告解释条款和告知的义务，只有向投保人北京美联公司尽告知的义务，并提交了《中银保险有限公司团体意外伤害保险条款》，该条款的第八条第二款是残疾赔偿金计算方法的依据。本院认为，原告尉孔与被告中银保险公司之间形成的意外伤害保险合同关系，双方认可，系双方真实意思表示，属有效合同，双方应严格执行。根据合同约定，原告发生了意外伤害，被告应依约赔付医疗保险金、意外伤害保险金。医疗保险金含医药费、检查费、营养费、住院伙食补助费，医药费为1160.29元，检查费151元、营养费900元，鉴定意见营养期30天乘以30元／天；住院伙食补助费90元，住院3天乘以30元／天，医疗保险金为1761元[（2301.29－100元）×80%]，依据“盛航VIP”会员A卡中“会员须知”第3条约定，该会员卡系保险凭证原告持有，对其“会员须知”原告应知道，对原告赔付医疗费主张不予支持。被告主张被保险人尉孔通过北京美联公司向被告投保团体意外伤害险，投保人非原告尉孔而是北京美联公司，该业务的承保方案为被告和北京美联公司共同制定，对于保险责任及责任免除部分，已向北京美联公司已经尽到告知义务，被告没有向被保险人尉孔解释条款和告知的义务。被告主张残疾赔偿金的计算依据是《中银保险有限公司团体意外伤害保险条款》第八条第二款，即残疾赔偿金8000元。《中华人民共和国保险法》第十条第二款规定，投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人，本案中原告尉孔支付了保险费，其即为投保人，据此被告就《中银保险有限公司团体意外伤害保险条款》第八条第二款，未向投保人原告尽到明确告知和特别说明的义务，被告也未提交相应证据证实其主张，该条款对原告不产生效力。在庭审中被告对原告提交证明意外伤害保险金的相应证据拒绝质证，是对其权利的放弃，本院对原告意外伤害保险金的主张及证据予以认定。被告应赔付原告意外伤害保险金69822.1元，含残疾赔偿金、护理费、误工费、交通费、精神损害抚慰金。残疾赔偿金53673.1元，原告居住在张家口市××东区系城镇户口，故按照河北省2016年度城镇居民人均可支配收入28249元乘以19年乘10级伤残系数10%；护理费3000元，鉴定意见护理期30天乘以每天100元；误工费9649元，鉴定意见误工期90天乘以受伤前三个月平均工资3183元；原告主张交通费500元，未提交票据，根据其鉴定及入院已实际发生，予以支持；原告构成10级伤残，精神抚慰金3000元予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告中银保险有限公司河北分公司赔付原告尉孔71583.1元（医疗保险金1761元，意外伤害保险金69822.1元），于本判决生效之日起十日内履行完毕。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1586元，依法减半收取793元,鉴定费2000元，由被告中银保险有限公司河北分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省张家口市中级人民法院。审判员 李艳萍二〇一七年八月九日书记员 赵 晨 辉 更多数据：搜索“”来源：