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(2017)沪0106民初21538号

裁判日期: 2017-08-07

公开日期: 2017-12-01

案件名称

罗文桃与中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、中国平安财产保险股份有限公司健康保险合同纠纷一审民事判决书

法院

上海市静安区人民法院

所属地区

上海市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

罗文桃,中国平安财产保险股份有限公司上海分公司,中国平安财产保险股份有限公司

案由

健康保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法(2009年)》:第十七条第一款,第二十三条第一款;《中华人民共和国民事诉讼法》:第六十四条,第一百四十四条

全文

上海市静安区人民法院民 事 判 决 书(2017)沪0106民初21538号原告:罗文桃,男,1951年9月5日出生,汉族,住上海市杨浦区。被告:中国平安财产保险股份有限公司上海分公司,住所地上海市静安区。主要负责人:陈雪松,总经理。委托诉讼代理人:鲍大伟,北京市惠诚律师事务所上海分所律师。被告:中国平安财产保险股份有限公司,住所地广东省深圳市。法定代表人:孙建平,董事长。原告罗文桃与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安保险上海分公司)、被告中国平安财产保险股份有限公司(以下简称平安保险公司)健康保险合同纠纷一案,本院于2017年6月1日立案后,依法适用简易程序,于同年7月4日公开开庭进行了审理。原告罗文桃、被告平安保险上海分公司诉讼代理人鲍大伟到庭参加诉讼。被告平安保险公司经传票传唤,无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求:被告支付原告在国外旅游期间的全部因病治疗费用17,113.40瑞士法郎,折合成人民币121,315.18元(按起诉时汇率计算)。事实和理由:2016年5月5日,原告与被告平安保险公司签订了《平安境外旅游意外伤害保险合同》,保单号:XXXXXXXXXXXXXXXXXXX7,保险合同有效期为2016年6月16日零时起至2016年9月13日二十四时止。在保险合同有效期内,原告于2016年6月21日晚22点因上腹部的剧烈疼痛,由蒙特勒市急送往沙玛利坦医院抢救,又因病情危险,于次日凌晨急转送沃韦市夏伯莱区医院治疗。原告因此急病在瑞士住院治疗共8天,2016年6月28日出院。期间共支付医疗费用17,113.40元瑞士法郎。回国后本人与被告进行多次协商,但被告仅同意支付部分住院治疗费。被告违反保险法规定,故应按约定赔付保险金及承担原告由此产生的损失。原告为证明其诉称,向本院提交如下证据:1.国外出院小结、医疗费原件及翻译件,2.机票、护照,3.理赔通知,4.本市医疗就诊记录。被告平安保险上海分公司辩称,根据保险条款第2条,仅针对境外意外事故或突发急性病进行赔偿,现原告因高血压、降主动脉内血肿就医,就医产生的金额无异议但应按帐单日汇率折算人民币,该病属慢性病,不属于保险理赔范围,故不同意原告的诉请;对原告证据真实性均无异议。被告平安保险上海分公司提供如下证据:平安境外旅游附加医疗费用补偿保险(A款)条款、国办发﹝2017﹞12号通知、网络投保截屏、快递记录信息。原告表示,网络购买保险时不需阅读保险条款即可完成,自己未继续进入条款页面阅读条款内容,之后也未收到过保险条款。自己因降主动脉内血肿急救入院,之前无该疾病,应属保险责任范围。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。被告平安保险上海分公司提供的保险条款真实合法、与本案有关联性,予以采纳;国办发﹝2017﹞12号通知,内容上与本案缺乏关联性,不予采纳;快递记录信息显示“因时间太久了,单号无法在官网上查询到配送信息”,不能证明保险条款送达情况,亦不予采纳。根据当事人陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下:2016年5月3日,原告罗文桃在网上投保被告平安保险公司的境外旅游保险(保单号:XXXXXXXXXXXXXXXXXXX7)。保单记载:保险计划“快乐旅程ⅡE款(欧洲)-豪华型”;国家瑞士;保险期间2016年6月16日零时起至2016年9月13日二十四时止;投保险种包括境外旅游附加医疗费用补偿保险(A款)等多个险种,其中境外旅游附加医疗费用补偿保险(A款)金额350,000元、保障范围意外和急性病医疗补偿(含门急诊、住院医疗)等等。原告遂支付相应保险费。保单特别约定:“保单下的被保险人可享受平安境外保险客户服务手册中的服务,你所获得的保障内容以本保单保险计划中所列险种的对应条款为准”。“境外旅游附加医疗费用补偿保险(A款)”条款第2.1,“保险人根据下列约定承担保险责任:(一)意外伤害境外医疗费用保险金或急性病境外医疗费用保险金:在本附加险保险期间内,如果被保险人在境外旅游期间遭受主险约定的意外伤害事故或突发急性病,且经保险人授权的救援的医生确认必须在境外进行必要治疗的,对于按主治医生所完成或要求的需要在境外进行医学治疗、以当地政府核准的收费标准实际发生的医疗费用,保险人根据本附加险的约定,向被保险人给付‘意外伤害境外医疗费用保险金’或‘急性病境外医疗费用保险金’,……”。第12条释义,“突发急性病指被保险人在保险生效之前未曾接受治疗或诊断、在旅行期间突然发生的、并且必须立即接受治疗方能避免身体或生命伤害的疾病,不包括既往疾病、慢性病、……”。网络投保时,“投保人声明”页面记载包括上述条款等各项保险条款名称(蓝色字体),并有“我已阅读并同意以上内容”和“同意并继续提交投保”确认键,具体条款内容继续操作电脑可查阅。2016年6月21日夜间,原告在瑞士旅游,因上腹部的剧烈疼痛,在当地医院急救;因病情危险于次日凌晨转院治疗,经住院治疗至6月28日出院。当地医院出院小结记载:“初步诊断:降主动脉内血肿;辅助诊断/积极并合症:高血压、未经处理的由吸烟180UPA引起的慢性阻塞性肺疾病。”原告共支付医疗费用17,113.40元瑞士法郎。同年9月14日,原告回国,之后申请理赔。同年11月29日,被告平安保险上海分公司以“被保险人因降主动脉血肿、高血压等就诊,属慢性病就诊,不符合合同约定的突发急性病”为由拒赔。本院认为,原告与被告平安保险公司签订的保险合同合法有效,双方应予遵守。当被保险人发生保险事故时,保险人应在保险范围内承担保险理赔责任。本案主要争议,原告因降主动脉血肿急救是否在保险责任范围内。保险条款第12条“突发急性病指被保险人在保险生效之前未曾接受治疗或诊断、在旅行期间突然发生的、并且必须立即接受治疗方能避免身体或生命伤害的疾病,不包括既往疾病、慢性病、……”。该条款“不包括”部分的约定减轻或免除了被告的部分保险责任,属于免除保险人责任的条款。根据保险法的规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当作提示或者明确说明,否则该条款不产生效力。现有证据显示,网页中该条款的名称有区别提示、内容有公示及阅读和同意的确认,但对保险条款第12条免责部分未作提示或明确说明,故该部分内容不产生效力。被告平安保险上海分公司以此抗辩,有悖法律规定,不予采信。原告在保险期间因上腹部的剧烈疼痛在当地医院经急救后住院治疗,初步诊断降主动脉内血肿,符合保单约定及上述条款的基本表述,属于保险责任范围。鉴于被告平安保险上海分公司对保险金额无异议,原告主张理赔瑞士法郎17,113.40元的请求,可予采信,该款应按本院立案日外汇管理局公布的汇率中间价折算人民币。被告平安保险上海分公以帐单日汇率折算人民币的意见,不予采信。综上,原告的诉讼请求,合法有据,应予支持。被告平安保险公司经本院合法传唤,未到庭应诉,应予缺席判决。据此,根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定,判决如下:被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、被告中国平安财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内支付原告罗文桃保险金瑞士法郎17,113.40元(应按法院立案日外汇管理局公布的汇率中间价折算人民币)。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币2,726.30元,减半收取人民币1,363.15元,由两被告共同负担。如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  严亚璐二〇一七年八月七日书记员  李 彦附:相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。……第一百四十四条被告经传票传唤,无正当理由拒不到庭的,或者未经法庭许可中途退庭的,可以缺席判决。 来自