（2017）辽02行终255号
裁判日期: 2017-08-31
公开日期: 2017-12-04
案件名称
丁新凯与大连市医疗保险管理中心其他行政行为二审行政判决书
法院
辽宁省大连市中级人民法院
所属地区
辽宁省大连市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
丁新凯,大连市医疗保险管理中心
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十九条
全文
.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}辽宁省大连市中级人民法院p t ; ” > 行 政 判 决 书（2017）辽02行终255号上诉人（原审原告）丁新凯，男，1963年4月15日出生，汉族，住大连市中山区。委托代理人李视春，辽宁圣邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）大连市医疗保险管理中心，住所地大连市西岗区高尔基路****号。法定代表人那秀娟，主任。委托代理人彭翔，该中心工作人员。委托代理人杨永珍，该中心工作人员。上诉人丁新凯因不履行给付工伤医疗费一案，不服大连市旅顺口区人民法院（2017）辽0212行初4号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人丁新凯的委托代理人李视春，被上诉人大连市医疗保险管理中心的委托代理人彭翔、杨永珍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院认定，原告丁新凯系大连香格里拉酒店有限公司员工，2015年6月2日13时20分左右，原告在工作中与中通快递公司派件员钟XX发生争执并被其打伤，于2015年6月2日至2015年6月30日住院治疗，花费门诊及住院治疗费用合计10158.71元。2015年12月23日，原告被认定为工伤。2016年2月22日，原告被评定为伤残十级。2016年4月，原告向被告提出支付一次性工伤保险待遇和医疗费的请求并提交相关材料，被告于2016年4月12日出具大连市工伤职工待遇支付单，支付原告一次性伤残补助金22804.81元，关于医疗费部分，被告认为原告提交的材料不齐全，未予支付。2016年10月21日，原告通过EMS向被告邮寄《工伤医疗费赔偿申请书》，请求支付工伤医疗费10158.71元，被告于2016年12月1日作出《工伤保险业务一次性告知书》，认为根据《工伤保险经办规程》第七十三条的规定，原告未能提供赔偿证明资料，故无法审核原告的相关医疗费。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条和《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条的规定，被告具有核定、支付工伤保险待遇的职责。原告向被告提交的《工伤医疗费赔偿申请书》，属于请求社会保险基金先行支付申请。《社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。据此，因第三人原因造成职工工伤，申请由工伤保险基金先行支付医疗费的前提条件是存第三人不支付或无法确定第三人的情形。本案中，原告向被告提交的《工伤医疗费赔偿申请书》并未向被告告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况，也未提交相关证据材料，原告的申请不符合《社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》的相关规定，被告作出《工伤保险业务一次性告知书》的行政行为并无不妥。故原告请求依法判令被告履行支付原告工伤医疗费的理由不成立，不予支持。原审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回原告丁新凯的诉讼请求。上诉人丁新凯上诉称，请求改判被上诉人支付医疗费10158.71元。主要理由是：一、依照《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款，被告应当支付原告的医疗费。酒店已为上诉人缴纳工伤保险，发生工伤时被上诉人应当赔付医疗费，被上诉人无权将自己向第三人追偿的责任强加给上诉人。二、原审判决认定上诉人并未向被上诉人告知第三人不支付或无法确定第三人的情形，也未提交相关证据证明是错误的。三、原审判决把第三人不支付医疗费的举证责任分配给上诉人是错误的，应当由被上诉人举证证明上诉人已经取得了医疗费。四、《工伤保险经办规程》（人社部发[2012]11号），不是法律，也不是行政法规，只能参照，从效力上看，不是强制性法律规定，只是一般性管理规定，本案应当依据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款判决被上诉人支付医疗费。被上诉人大连市医疗保险管理中心辩称，根据《工伤保险经办规程》（人社部发[2012]11号）第73条第2款的规定，上诉人在申请保险医疗费时未能提供赔偿证明资料，被上诉人无法审核其申请的医疗费。因第三人原因造成工伤，申请工伤医疗费的前提条件是存在第三人不支付或无法确定第三人的情形。本案中，上诉人向被上诉人提交的工伤医疗费赔偿申请书中并未向被上诉人告知第三人不支付或无法确定第三人的情况，也未提交相关证明材料证明第三人不支付或无法确定第三人的事实，上诉人的申请不符合相关规定，被上诉人作出的《工伤保险业务一次性告知书》的行为并无不妥，所以上诉人请求被上诉人支付的理由不成立。本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点在于被上诉人不向上诉人支付案涉工伤医疗费用是否合法。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，”由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定：”职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。”《工伤保险条例》第五章规定了工伤保险待遇，其中第三十条第三款规定：”治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。”本案中，上诉人请求被上诉人支付工伤医疗费符合《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定的情形，故被上诉人作出《工伤保险业务一次性告知书》决定暂不支付案涉工伤医疗费用的结论不当。综上，原审判决事实认定正确，但法律适用有误，驳回丁新凯的诉讼请求不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销大连市旅顺口区人民法院（2017）辽0212行初4号行政判决；二、被上诉人大连市医疗保险管理中心向上诉人丁新凯依法履行支付职责。一、二审案件受理费人民币各50元，合计100元，由被上诉人大连市医疗保险管理中心负担。本判决为终审判决。审判长苍琦审判员胡俊杰审判员李健二○一七年八月三十一日书记员刘婉余 来源：