（2016）湘0481民初2457号
裁判日期: 2017-08-31
公开日期: 2017-09-01
案件名称
原告刘某诉与被告新华人寿保险股份有限公司及第三人耒阳市慈某学校人身保险合同纠纷一案民事判决书
法院
耒阳市人民法院
所属地区
耒阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘某,新华人寿保险股份有限公司衡阳中心支公司,耒阳市慈某中学
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款，第四十六条；《中华人民共和国合同法》：第一百零七条
全文
湖南省耒阳市人民法院民 事 判 决 书（2016）湘0481民初2457号原告：刘某，男。法定代理人：邓某某（系原告刘某之母），女。法定代理人：刘某某（系原告刘某之父），男。委托诉讼代理人：邓某某，湖南惠湘律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司衡阳中心支公司。地址：衡阳市雁峰区蒸湘南路69号。主要负责人：易某某，该公司总经理。委托诉讼代理人：魏某某，湖南高天律师事务所律师。第三人：耒阳市慈某中学。地址：耒阳市白沙路5号。法定代表人：陈某，该学校董事长。委托诉讼代理人：伍某某，该学校办公室主任。原告刘某诉被告新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华保险）及第三人耒阳市慈某学校（以下简称慈某学校）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年11月3日立案后，依法适用普通某序，公开开庭进行了审理。原告法定代理人邓某某、被告委托诉讼代理人魏某某、第三人委托诉讼代理人伍某某已到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘某向本院提出诉讼请求：1、判令被告新华人寿保险股份有限公司衡阳中心支公司支付原告意外伤害保险金30000元，意外医疗保险金5000元，共计35000元。2、诉讼费由被告新华人寿保险股份有限公司衡阳中心支公司承担。事实和理由：2015年9月1日，第三人耒阳市慈某中学统一为所有学生投保了一份保险期为六个月的“学生、幼儿意外伤害险”投保人为原告的父亲刘某某，被保险人为原告本人，口头告知意外伤害保险金额30000元，意外医疗保险金额5000元。2015年12月1日20时30分许，原告刘某遇交通事故受伤，后送医院治疗，经诊断为外伤性脾破裂等伤势，原告刘某因伤住院共花费医疗22611.62元，出院后经法医鉴定为8级伤残。事后原告法定代理人邓某某找第三人耒阳市慈某中学要求提供保险凭证或保险合同以便保险理赔，但第三人耒阳市慈某中学仅提供了一份《被保险人花名册》并解释没有保险合同，可找保险公司理赔。后原告经咨询被告下属机构耒阳市营销服务员部工作人员，对方表示这种情况无法获得全额理赔，为维护原告的合法权益，故诉至法院，请求法院支持原告的诉请。被告新华人寿保险股份有限公司衡阳中心支公司辩称：原告与被告虽然建立了保险关系，但对于原告刘某2015年9月1日发生意外事故一事，完全不知情，根据保险合同约定，被保险人发生保险事故的应当第一时间，向保险公司报案，保险公司有查勘保险事故现场及事故损伤某度的权利，原告在发生保险事故后，并没有向被告保险公司报案，也没有申请保险理赔，按照合同约定应先申请理赔而不是向法院起诉，其所申请的保险金额与保险合同约定的保险责任范围不符，理由以下两点：1、原告申请意外伤害保险金3万元，依照保险合同约定只有被保险人应意外伤害造成伤残且伤残等级达到一级被告才有义务按照3万元的100%支付保险金，如不构成一级伤残的将按照合同约定伤残等级所对应的给付比例支付保险金。2、原告申请5000元意外伤害医疗保险金，根据意外伤害医疗保险条款第二点三项，保险公司仅对实际花费医疗费用总额与从其他途径获得补偿或赔偿的差额承担保险责任，原告因此次事故花费的医疗费用已经全额从事故责任人处获得赔偿，因此被告无义务在支付其意外伤害医疗保险金。第三人耒阳市慈某中学辩称：学校该买的保险已经购买完毕，每个学生都买了保险，对学生已经告知，保险期限是2015年9月1日至2016年8月30日24小时止。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实本院认定如下：对原告刘某提供的证据1、出示被保险人花名册，用以证明原告刘某与被告公司存在保险合同。被告并未对投保人尽到说明免责条款及特别说明的义务，且被告并未向投保人出示该合同免责条款。被告新华保险对该证据的证明目的有异议，认为花名册仅能证明原告与被告之间存在保险关系，不能证明原告所要证明的后面两项。第三人慈某学校无异议。证据2、出示2016湘04**民初613号民事判决书，用以证明2015年12月1日晚上20时30分许原告刘某因交通事故受伤的事实，该事故发生在保险合同期间之内。原告刘某因交通事故受伤花费的医疗费22611.62元，事故的责任方已经赔偿了70%，构成伤残八级的事实。被告新华保险对该证据的真实性、合法性没有异议，对证明目的有异议，仅以该份判决书无法证实判决书已发生法律效力，判决书内所查明认定的事实不能直接作为本案的定案依据，对于原告所主张的证明事项其应当提供直接的证据予以证实。第三人慈某学校无异议。证据3、出示司法鉴定意见书，用以证明原告刘某因2015年12月1日的交通事故受伤，伤残等级为八级。被告新华保险对该证据的真实性、合法性无异议，关联性无异议，伤残等级为八级，还没达到保险合同约定的给付保险金的残疾某度。第三人慈某学校无异议。被告新华保险向本院提交的证据：证据1、出示告学生家长书，用以证明保险公司已经向投保人介绍了保险产品及保险责任条款，投保人也将相应的内容以告知书的方式告知了被保险人的家长。原告刘某对该证据的三性均有异议，投保人没有在告知书上签字确认，不能证明被告尽到免责条款的充分说明及特别提示。只能证明保险的赔付金35000元。第三人慈某学校无异议。证据2、出示保险凭证、两份保险合同条款（附加学生平安A款意外伤害医疗保险款，学生平安意外伤害保险条款），用以证明原告的诉请不符合保险合同规定。原告刘某对该证据的真实性无异议，对其合法性、关联性、证明目的有异议，免责条款没有对被投保人履行提示充分说明的义务，因此对被保险人不生效。被告只能以保险金额35000元予以理赔。第三人慈某学校无异议。第三人向本院提交的证据：证据1、出示保险凭证的原件，用以证明学校给刘某投保的事实。原告刘某对该证据的真实性无异议，对其合法性、关联性、证明目的有异议，免责条款没有对被投保人履行提示充分说明的义务，因此对被保险人不生效。被告只能以保险金额35000元予以理赔。被告新华保险无异议。对原告刘某提供的证据1、2、3被告新华保险有异议，第三人慈某学校无异议，被告新华保险提供的证据1、2，原告刘某有异议，第三人慈某学校无异议，对第三人提供的证据1，原告有异议，被告新华保险无异议。对原告提供的证据1、2、3，被告及第三人对其真实性均无异议，证据本身也符合法律规定，故本院对原告的证据1、2、3予以采信。对被告提供的证据1，由于被告没有其他证据进行佐证，且没有原告或原告法定代理人签字，故本院对该证据不予以采信。对证据2，原告及第三人对真实性无异议，故本院对真实性予以采信，由于被告未对保险合同中的免责条款，对投保人进行履行提示和充分说明，故本院对被告的证明目的不予以采信。对第三人提供的证据1，原、被告对真实性无异议，但原告对该保险凭证中的免责条款有异议，认为被告未履行免责条款的充分说明义务，该免责条款无效，故本院对该证据的真实性予以采信。本院经审理认定事实如下：2015年9月1日，第三人耒阳市慈某中学统一为所有学生投保了一份保险期为一年的“学生平安险”投保人为原告的父亲刘某某，被保险人为原告本人，口头告知意外伤害保险金额30000元，意外医疗保险金额5000元。2015年12月1日20时30分许，原告刘某遇交通事故受伤，后送医院治疗，经诊断为外伤性脾破裂等伤势，原告刘某因伤住院共花费医疗22611.62元，出院后经法医鉴定为8级伤残。本院认为，原告与被告签订的学生平安意外伤害保险合同系合法有效合同。原告已按合同约定向被告支付了保费，被告应按合同在原告出现意外伤害后，向原告支付保险金。本案中，被告主张因原告意外伤害已从侵权人处获得赔偿，故被告无义务再向原告支付保险金。由于《学生平安保险合同》属于人身保险合同。从法理上讲，“损失补偿原则”一般只适用于财产保险合同，属于财产保险的基本原则，不适用于人身保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。故本院对被告的该主张不予以支持。对原告主张5000元的意外医疗保险金，本院予以支持。对被告主张意外伤害保险金，应按照保险合同约定的伤残某度及给付比例支付对应的赔偿金。由于保险合同属于格式合同，对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式上投保人作出明确说明；未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告没有举证证明对新华人寿保险股份有限公司的残疾某度与给付比例表已经向原告尽到了明确充分的说明义务，且依照《中华人民共和国合同法》的相关规定，提供格式条款一方免除其责任，加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。故本院对被告的该主张不予以支持。对原告请求被告支付意外伤害保险金30000元，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第四十六条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定，判决如下：限被告新华人寿保险股份有限公司衡阳中心支公司在本判决生效之日起十日内，向原告刘某支付意外伤害保险金30000元，意外医疗保险金5000元，共计35000元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费675元，由被告新华人寿保险股份有限公司衡阳中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。审 判 长 罗东国人民陪审员 刘 林人民陪审员 候国清二〇一七年八月三十一日代理书记员 李菊桂附：相关法律文书《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 搜索“”