（2017）苏12民终1456号
裁判日期: 2017-08-31
公开日期: 2017-12-11
案件名称
顾春平与靖江市人民医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书
法院
江苏省泰州市中级人民法院
所属地区
江苏省泰州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
顾春平,靖江市人民医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏12民终1456号上诉人（原审原告）：顾春平，男，1963年3月14日生，汉族，住靖江市。委托诉讼代理人：顾加栋，江苏同帆律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓健雅，江苏同帆律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：靖江市人民医院，组织机构代码46919134-2，住所地靖江市中洲东路28号。法定代表人：高峰，院长。委托诉讼代理人：丁晓芳，江苏丁晓芳律师事务所律师。上诉人顾春平因与被上诉人靖江市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服靖江市人民法院（2016）苏1282民初6584号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年6月13日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人顾春平上诉请求：1、撤销原判，依法改判被上诉人承担赔偿责任，支付上诉人医疗费、误工费、护理费及交通费等暂计401814.76元。2、一、二审诉讼费、鉴定费及鉴定人员出庭费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审将泰州市医学会鉴定书作为定案依据错误。1、本案中，对于患者病情是否必须手术，术后发生吻合口瘘是否处理及时，是否应在术前做胃镜检查，这三个基本问题鉴定报告没有回答，仅强调吻合口瘘是不可避免的并发症，鉴定报告仅给出结论没有分析说明，违反鉴定原则。2、上诉人对鉴定会过程有异议，且向一审法院提交过书面意见。鉴定专家组未问及被上诉人治疗方案及手术过程，仅询问了手术者资质问题就结束鉴定会，鉴定过程流于形式。为证明鉴定会的公正性和客观性，上诉人申请调取鉴定会现场影像资料及鉴定会记录。3、鉴定专家组成不合理，缺少必要的鉴定能力。在庭审中专家承认有些问题无法回答，需要相应专家回答。本案核心是吻合口瘘应如何处理，该问题涉及内科，但医学会没有抽取该方面专家。4、鉴定专家出庭接受质询时，多次使用“看情况、不一定、由内镜专家回答”等不确定词语，在问及诊疗措施问题时，鉴定专家的回答甚至违反诊疗常规和现行临床操作。二、一审法院不予准许上诉人重新鉴定申请错误，针对专业性较强的纠纷，应充分保护患者的救济途径。1、上诉人在庭前为防止出现地方保护，申请异地鉴定被驳回。2、在鉴定报告及专家出庭过程中均未对上诉人提出的异议进行说明或回答，上诉人要求重新启动鉴定仍被驳回。医疗损害纠纷专业性较强，作为患者在发生纠纷后完全依赖医学会专家组，通过其专业知识和临床经验对患者解疑，还原诊疗过程，查清医方是否存在侵权。××患者救济途径，允许患者通过其他鉴定机构查明案件事实。被上诉人靖江市人民医院答辩称：一审委托鉴定程序符合法律规定，医学会鉴定人员组成符合鉴定标准，鉴定结论科学。1、顾春平15岁时行胃切除术，其后反复患有消化道出血病史，在入院被上诉人处前，在生祠卫生院行胃镜检查，检查结果显示残胃吻合口伴出血，入住被上诉人处后，被上诉人予以保守治疗，但上诉人反复大出血，血压下降，血常规、血红蛋白均不正常，在保守治疗无效的情况下对其进行会诊，转入普外科进行手术治疗，于2016年4月27日行残胃切除术后的吻合术。5月3日上诉人打喷嚏后切口有崩裂感，急诊进行切口缝合术，5月7日上诉人出现切口下端渗出，建议转上级医院治疗，5月8日进行CT检查，建议胃肠减压，患者拒绝，5月10日患者及家属同意转上级医院治疗，上述诊疗行为在泰州医学会鉴定时均进行了陈述，并接受了鉴定人员的询问。2、鉴定报告对患者病情及手术必要性进行了详细陈述，鉴定人员到庭对上诉人的问题予以了回答。由于吻合瘘产生在医学上没有确定性结论，是多方因素导致，而上诉人要求鉴定人员明确吻合瘘产生的原因，鉴定人员表示是由于上诉人长期胃出血，抵抗力差等多种因素造成，并非未作答。3、上诉人在术后十天发生吻合口瘘，属于晚期瘘，晚期瘘发生与手术方案没有关系。上诉人认为被上诉人发现瘘后是否应进行美兰试验，未能及时确定吻合瘘存在过错，实际上被上诉人对上诉人吻合瘘第一时间就已经确诊且有两次CT检查报告，故上诉人以被上诉人没有进行美兰试验存在过错的说法没有依据。故一审根据民事诉讼法的相关规定，在上诉人未能提供相关证据的情况下不同意重新鉴定，符合法律规定。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉没有事实和法律依据，其要求重新鉴定不符合法律规定，请求驳回上诉人的上诉请求。顾春平向一审法院提出诉讼请求：1.请求判令靖江市人民医院赔偿顾春平损失：医疗费194104.76元、误工费112500元（25000元/月*4.5月）、护理费14940元（120元/天*99天+3060元）、交通费3790元、住院伙食补助费2430元（18元/天*135天）、营养费4050元（30元/天*135天）、被扶养人生活费70856.5元、后续治疗费50000元、精神损害抚慰金20000元，合计472671.26元；2.本案受理费、鉴定费、鉴定人出庭费由靖江市人民医院承担。事实和理由：顾春平因上消化道出血于2016年4月20日至靖江市人民医院就诊，经检查诊断为残胃吻合口溃疡伴出血。2016年4月27日，靖江市人民医院对顾春平进行了残胃大部分切除+残胃空肠吻合术。2016年5月3日，顾春平打喷嚏致切口开裂，靖江市人民医院对顾春平进行了切口减张缝合术，并转入ICU治疗。2016年5月7日，靖江市人民医院在查房时，发现顾春平有感染现象，并进行治疗，但未得到控制。2016年5月10日，顾春平转至南京军区总医院进行治疗。2016年6月16日，顾春平从南京军区总医院转回靖江市人民医院继续治疗，9月2日出院。靖江市人民医院在对顾春平进行治疗过程中，两次手术伤口均没有缝合好，使吻合口发生巨大瘘口，靖江市人民医院未采取造影或服用美蓝剂方法予以发现，且对瘘口未采取针对性治疗，导致顾春平严重感染，不得已转入上级医院进行治疗。因为上述过错，致使顾春平转上级医院治疗，扩大了损失，靖江市人民医院应承担赔偿责任。靖江市人民医院辩称：顾春平因消化道出血至靖江市人民医院治疗是事实。靖江市人民医院对顾春平进行治疗所采取的方案、手术操作的过程均不存在过错。在手术后第十天，医院发现了顾春平有吻合口瘘，而不是没有发现。在发现后，亦采取了有效的治疗措施，并建议其转上级医院治疗。顾春平在手术十天后发生吻合口瘘，属于晚期瘘，并不是手术方案或者手术操作不当引起的，而是由于顾春平自身因素造成的术后难以避免的并发症，靖江市人民医院对此并无过错，请求驳回顾春平的诉讼请求。顾春平第二次在靖江市人民医院住院总医疗费53143.97元，顾春平支付了10000元，医保报销20608.61元，还欠费22535.36元。顾春平主张误工费应提供劳动合同、个人所得税交费凭证等材料。护理费标准应为80-100元/天。营养费标准为20元/天。顾春平并未丧失劳动能力，故对其主张的被扶养人生活费不应支持。对后续治疗费、精神损害抚慰金不予认可。上述损失不应由靖江市人民医院赔偿。在审理过程中，根据顾春平申请，一审法院通过法定程序，委托泰州市医学会对靖江市人民医院的医疗行为是否存在过错，如有过错，其医疗过错行为与顾春平的损害后果之间是否存在因果关系等进行鉴定。泰州市医学会通过法定程序鉴定后，出具了医疗损害鉴定书，并指派鉴定组专家到庭接受质询，认为：靖江市人民医院对顾春平行残胃大部分切除+残胃空肠吻合术的手术者为一名副主任医师，一名主治医师，未违反江苏省手术分级管理规范。患者残胃大部切除+残胃空肠Roux-y吻合术术后出现残胃瘘、腹腔感染及切口裂开属于难以完全避免的手术并发症。靖江市人民医院在对患者诊疗过程中无医疗过错行为。顾春平认为泰州市医学会出具的鉴定意见缺乏基本的事实依据，在过错和因果关系方面存在明显错误，并申请重新鉴定。靖江市人民医院对泰州市医学会的鉴定意见无异议，不同意重新鉴定。双方当事人对顾春平因消化道出血至靖江市人民医院就诊，靖江市人民医院对顾春平行胃大部切除+残胃空肠Roux-y吻合术术后出现残胃瘘及腹腔感染及切口裂开等事实均无异议，一审主要争议焦点为：靖江市人民医院对顾春平的治疗是否有过错。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。靖江市人民医院在对顾春平的诊疗过程中是否存在过错，鉴定机构根据一审法院的委托所作出的鉴定结论有相应的依据，应作为本案的定案依据。顾春平称鉴定机构缺乏基本的事实依据，在过错和因果关系方面存在明显错误，并提出重新鉴定，但未提供相应的依据，故对其重新鉴定的申请，不予支持，对鉴定机构作出的鉴定意见予以采信。靖江市人民医院在对顾春平的治疗过程中无过错，故顾春平在出现并发症后进行治疗所支出的费用，靖江市人民医院无需承担赔偿责任，顾春平的诉讼请求应予驳回。一审依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条的规定，判决：驳回顾春平要求靖江市人民医院赔偿其损失472671.26元的诉讼请求。案件受理费2377元、鉴定费2200元、鉴定人出庭费1200元，合计5777元，由顾春平负担（顾春平已交纳）。二审中，双方均未有新证据提交，二审审理查明的事实与原审一致，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点在于：1、泰州市医学会的鉴定意见能否作为本案的定案依据；2、上诉人顾春平主张重新鉴定应否准许？关于争议焦点一，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有专业性和技术性，判断医疗机构及其医务人员在医疗活动与损害后果之间是否有因果关系，应以具有相应鉴定资质的专业鉴定机构的鉴定意见为依据。对于靖江市人民医院在对顾春平的诊疗行为是否存在医疗过错、过错行为是否与损害后果间存在因果关系及顾春平的伤残等级等问题。原审中经顾春平申请，原审法院依法委托泰州市医学会进行鉴定。经查，泰州市医学会组成的专家鉴定组由双方当事人抽取，泰州市医学会在抽取前告知了专家组的构成，各学科专家组中专家姓名、专业技术职称及工作单位，医患双方均签字同意相关学科专业设置，故上诉人顾春平上诉认为专家组组成不合理的上诉理由，本院不予采信。2016年11月23日泰州市医学会专家鉴定组组织召开鉴定会，医患双方到场接受了鉴定专家组的调查提问及现场体检，专家鉴定人员在查阅病案资料、听取医患双方陈述意见和理由后作出鉴定意见，认为靖江市人民医院对顾春平的诊疗过程无过错，患者术后出现吻合口瘘属于难以完全避免的手术并发症。上诉人顾春平对鉴定意见有异议，申请鉴定人员出庭，鉴定人员对上诉人顾春平有争议的患者病情是否必须手术，术后发生吻合口瘘是否处理及时，是否应在术前做胃镜检查等问题，当庭答复称患者顾春平随时有再次大出血的可能，于2016年4月27日手术是正确的。患者于5月7日切口下出现较多渗液，可以判断为吻合口瘘，不需要再进行造影检查和美兰试验检查。顾春平术前在生祠卫生院的胃镜检查图像明确，没有必要进行重复检查，术前诊断明确。故鉴定报告和鉴定人员出庭已经就争议的问题进行了答复，上诉人顾春平主张鉴定报告没有答复，鉴定人员出庭答复不明确等无事实依据，本院不予支持。因上诉人顾春平未能提供相反证据对泰州市医学会的鉴定报告予以反驳，原审对泰州市医学会的鉴定报告予以采纳并作为本案的定案依据，并无不当。关于争议焦点二，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”据此，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定报告有异议并申请重新鉴定的，应就符合上述情形进行举证，举证不能的承担不利后果。本案中，顾春平上诉认为泰州市医学会出具的鉴定意见缺乏基本的事实依据，应予重新鉴定，但并未提交鉴定报告明显依据不足的充分证据，故原审对其诉称的鉴定结论缺乏事实依据，不能作为定案依据的主张不予采信，对其重新鉴定申请不予准许，并无不当。二审中，上诉人申请重新进行医疗损害鉴定，因不符合重新鉴定的法定条件，本院亦不予准许。综上，上诉人顾春平的上诉不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2377元，由上诉人顾春平负担（已交）。本判决为终审判决。审判长 赵 旭审判员 刘艳生审判员 缪翠玲二〇一七年八月三十一日书记员 蒋 琳 关注微信公众号“”