（2017）鄂0602民初1623号
裁判日期: 2017-08-30
公开日期: 2018-02-27
案件名称
潘文斌与中国人民财产保险股份有限公司襄阳市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
襄阳市襄城区人民法院
所属地区
襄阳市
案件类型
民事案件
审理程序
���审
当事人
潘文斌,中国人民财产保险股份有限公司襄阳市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
湖北省襄阳市襄城区人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂0602民初1623号原告：潘文斌，男，1995年10月27日出生，汉族��住襄阳市襄城区。委托诉讼代理人：张博，湖北长久律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司襄阳市分公司，住所地：襄阳市襄城区环城南路128号。统一社会信用代码：91420600879386169F。代表人：方昌国，该分公司经理。委托诉讼代理人：胡泽源，湖北思扬律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告潘文斌与被告中国人民财产保险股份有限公司襄阳市分公司（以下简称人保襄阳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年7月11日立案受理后，依法由审判员刘俊适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告潘文斌及其委托诉讼代理人张博、被告人保襄阳分公司的委托诉讼代理人胡泽源到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告潘文斌向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔���原告意外残疾保险金50000元、意外医疗补偿金10000元、门诊费用500元，共计60500元；2、诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：2014年7月21日，原、被告之间建立保险合同关系，原告于当天支付保险费，之后被告向原告出具保单。保单载明，意外身故、残疾给付，每人保险金额50000元；意外医疗费补偿，每人保险金额10000元；每次事故门诊、急诊限额500元，保险期限为一年。2014年10月12日16时30分，原告在襄阳市××××字街处由北向南驾驶的鄂Ｆ×××××两轮摩托车被王力驾驶的由西向东行驶的车牌号鄂Ｆ××××ד纳智捷”牌小型客车致伤，发生保险事故。原告受伤后被送往解放军四七七医院接受治疗，花费医疗费68262元。2016年2月22日，原告向被告提书理赔申请，被告告知需做伤残无有效驾驶证为由拒赔。原告认为，原被告之间未签订书面保险合同，但原告缴纳了保费���被告出具保单并盖章，原被告建立事实保险关系，合同成立。被告在保单上引述“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉保险条款中的免除责任内容。”，却未向原告出示、提示任何保险条款，在原告收到保单之后，又将保险条款等内容强入合同当中，根据《合同法》第四十条之规定，属无效。保单载明期限为一年，保险事故发生在保险期内，被告应当履行保险义务。特诉至法院。被告人保襄阳分公司辩称：我公司已向原告下达了保险拒赔通知书，并告知其因没有驾驶证属于拒赔的事由。保单中明确载明保险条款中有免除责任的内容，原告已知悉，我公司已尽到提示告知义务。原告所投保险中意外伤残每人金额50000元，原告属十级伤残，即使我公司承担责任也应根据原告伤残等级比例按10%承担5000元的责任。原告已从其他保险公���获得1万余元的医疗费，应从我公司赔偿数额中扣除。经审理查明：2014年7月，原告潘文斌在购置摩托车时一同交纳了购置相关保险费用。同月21日，被告人保襄阳分公司向原告出具机动车交通事故责任强制保险单，以及机动车驾驶人员意外伤害保险单（保单号：PEDD201442060000015373）。意外伤害保单载明，投保人：潘文斌；驾驶证号：；首次领取驾驶证时间：2014年1月1日。按照《意外伤害保险条款》，意外身故、残疾给付，每人保险金额50000元；按照《附加意外伤害医疗保险条款2009版》意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门诊、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险期间：2014年7月22日至2015年7月21日。意外伤害保险条款（2009版）保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。责任免除：第（4）项，被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间。《人身保险残疾程度与保险给付比例表》载明共七级，针对伤残等级按比例支付保险金，七级支付比例为10%。附加意外伤害医疗保险条款（2009版）保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港澳台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：对每次意外伤害所支出的必要合理，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已���补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。责任免除：第（4）项，被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间2014年10月12日16时30分，原告潘文斌驾驶鄂Ｆ×××××两轮摩托车由北向南行驶至襄城区鼓楼十字街时，与由西向东直行王力驾驶的鄂Ｆ×××××小型普通客车发生碰撞，致原告潘文斌，案外人刘一冰受伤，两车受损的交通事故。2014年10月15日，襄阳市公安局交通警察支队襄城大队作出襄公交认字（2014）第100254B号道路交通事故认定书，认定原告潘文斌负此事故的全部责任。事故发生后，原告潘文斌被送往中国人民解放军第四七七医院住院治疗，诊断为：1、继发性脑疝；2、右颞叶脑挫伤；3、右颞部硬膜下血肿；4��右颞部脑内血；5、双顶骨骨折；6、蛛网膜下腔出血。花费医疗费67950.78元。2015年6月23日，襄阳公正司法鉴定所出具襄阳公证司法鉴定所（2015）医鉴字第297号鉴定意见书，鉴定结论为潘文斌脑损伤及颅骨缺损的伤残均属10级。鉴定费700元。该伤残情况未纳入意外伤害保险条款（2009版）《人身保险残疾程度与保险给付比例表》的范围内。2016年2月22日，潘文斌向人保襄阳分公司提出理赔申请，2016年6月21日，人保襄阳分公司以潘文斌事故发生时是无证驾驶，作出保险拒赔通知。另查明，潘文斌在保险事故发生时未取得驾驶证件，其于2015年10月21日领取机动车驾驶证，准驾车型D。本院认为：原告潘文斌向被告人保襄阳分公司交纳保费，被告人保襄阳分公司同意承保并签发保单，双方之间机动车驾驶人员意外伤害保险合同关系成立。保险合同内容通常由保单、保险条款等共同组成，原告向本院陈述在投保时，被告人保襄阳分公司未提供保险条款以及未对保险内容进行解释、说明，致保险合同内容不明确。经本院要求被告人保襄阳分公司提供向原告出具保险条款并作出说明的证据，被告人保襄阳分公司未向本院提供证据证实，对于被告人保襄阳分公司陈述向原告对保险合同作出提示、说明的抗辩意见不予支持。根据《保险法》第十七条的规定，保险人具有提供投保单所附格式条款以及应当向投保人说明合同内容的义务，未履行此义务，合同中免除保险人责任的条款不产生效力。故对于意外伤害保险条款（2009版）、附加意外伤害医疗保险条款（2009版）中涉及免除被告责任的条款予以排除。即潘文斌无驾驶证件免除责任条款、《人身保险残疾程度与保险给付比例表》、医疗费用符合政府颁布的基本医疗保��报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分，不予适用。本案保险险种所涉意外伤残及意外医疗险种。原告潘文斌发生交通事故属意外伤害，且在保险合同期间内，并构成十级伤残。被告人保襄阳分公司应当予以支付伤残保险金50000元。原告潘文斌住院花费医疗费67950.78元，在保单中已另明确载明医疗费用每次免赔100元，给付比例80%的内容，原告明确知悉，应予适用。原告同意以医疗费1万元限额扣除100元后按80%的计算方式，本院予以确认。原告潘文开未向本院提供门诊费用，其请求门诊限额500元，本院不予支持。原告潘文斌主张的鉴定费用不属保险合同理赔范围，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司襄���市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告潘文斌伤残保险金50000元以及医疗费用保险金7920元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为656元，由被告中国人民财产保险股份有限公司襄阳市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判员 刘俊二〇一七年八月三十日书记员 陈蓓 来源：