（2017）闽01行终353号

裁判日期: 2017-08-30

公开日期: 2017-11-16

案件名称

连江县社会劳动保险管理中心、侯洪建劳动和社会保障行政管理(劳动、社会保障)二审行政判决书

法院

福建省福州市中级人民法院

所属地区

福建省福州市

案件类型

行政案件

审理程序

二审

当事人

连江县社会劳动保险管理中心,侯洪建

案由

法律依据

《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十九条

全文

福建省福州市中级人民法院行政判决书（2017）闽01行终353号上诉人（一审被告）连江县社会劳动保险管理中心，住所地福建省连江县凤城镇816中路49号。法定代表人谢利运，主任。被上诉人（一审原告）侯洪建，男，1973年12月8日出生，汉族，住四川省达县，上诉人连江县社会劳动保险管理中心因侯洪建诉其先行支付工伤保险待遇一案，不服福州市晋安区人民法院（2016）闽0111行初196号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。一审法院经审理查明，原告系连江清禄鞋业有限公司员工。2014年8月19日，原告在上班途中遭遇交通事故，导致其左胫骨平台骨折及左膝韧带损伤。2014年8月21日，连江县公安局交通管理大队作出第3501225201400793号《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定本次事故原告无责任，杨荣虎负全部责任。2014年11月20日，福州市人力资源和社会保障局作出榕连劳险伤（决）字［2014］第206号《认定工伤决定书》，认定原告所受事故伤害为工伤。2015年3月26日，福州市劳动能力鉴定委员会作出榕劳鉴［2015］第530号《劳动能力鉴定结论书》，鉴定原告为伤残九级，停工留薪期自2014年8月19日至2015年6月19日。后原告向福建省连江县人民法院对杨荣虎、中国太平洋财产保险股份有限公司泉州中心支公司提起机动车交通事故责任纠纷民事诉讼，2016年2月25日，福建省��江县人民法院作出（2015）连民初字第2080号《民事判决书》，判决中国太平洋财产保险股份有限公司泉州中心支公司依法应在交强险限额内赔偿原告111738.69元，杨荣虎应赔偿原告85861.36元。该民事判决生效后，原告向福建省连江县人民法院申请强制执行。2016年10月13日，福建省连江县人民法院作出（2016）闽0122执953号《执行裁定书》，以杨荣虎无财产可供执行为由裁定终结本次执行程序。2016年11月，原告向被告提出先行支付医疗费的申请。2016年11月15日，被告作出《关于侯洪建申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇的复函》。原告不服，于2016年12月13日向一审法院提起行政诉讼。一审法院认为，《社会保险法》第四十二条规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤��险基金先行支付后，有权向第三人追偿”；《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况”，第五条规定“社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用；（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；（三）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付；（四）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日向用��单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用；用人单位在规定时间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付”，第九条规定“个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人”。根据上述规定，劳动者由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用的情况下，劳动者个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付。故国家相关法律法规已对工伤保险基金先行支付的申请、受理及处理等作出了明确规定，福建省是否出台工伤保险基金先行支付的实施细则和具体业务经办流程并不能成为社会保险经办机构拒绝履行法定职责的事由。本案中，原告由于第三人的侵权行为造成伤病已被认定为工伤，且经民事赔偿诉讼后，仍未能完全获得赔偿，人民法院亦出具了终结本次执行程序的裁定书，在原告依法持《认定工伤决定书》和有关材料向被告书面申请工伤保险基金先行支付后，被告未按上述规定的程序和期限向原告先行支付工伤医疗费用，而是作出《关于侯洪建申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇的复函》，缺乏依据，依法应予撤销，被告应在法定期限内重新作出行政行为。《工伤保险条例》第三十条第三款规定“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定”，《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼”。原告所主张的工伤医疗费用，是否符合上述标准或相应扣减，尚应由被告进行审核，故原告请求判令被告履行行政给付法定职责，由工伤保险基金先行支付原告工伤医疗费用83081.36元，不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十��第（二）项的规定，判决：一、撤销被告连江县社会劳动保险管理中心于2016年11月15日所作的《关于侯洪建申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇的复函》；二、被告连江县社会劳动保险管理中心应在法定期限内就原告侯洪建提出的先行支付工伤保险待遇申请重新作出行政行为。上诉人连江县社会劳动保险管理中心不服一审判决，向本院提起上诉称，一、上诉人不是社会保险的行政部门，无权制定本统筹地区工伤保险先行支付实施细则或者办法，必须依照统筹地区社会保险行政部门出台的工伤保险先行支付实施细则来具体经办相关业务，并且上诉人在《复函》中已经明确告知已做登记，待相关实施细则或者办法出台后再另行通知被上诉人前来办理，程序合法。二、根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条及《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定，被上诉人上班途中与杨荣虎驾驶的摩托车相撞，经连江县公安局交通管理大队作出第3501225201400793号《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定本次事故被上诉人无责任，杨荣虎负全部责任。被上诉人收到事故伤害，应向杨荣虎主张工伤医疗费用。综上，一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，请求本院撤销一判决并依法改判驳回被上诉人的起诉。被上诉人侯洪建未提交书面意见。一审中各方当事人提交的证据和法律依据均已随案移送本院。经审查，相关证据均经原审开庭质证，对于一审判决认定的证据和事实，本院予以确认。本院认为，《社会保险法》第四十二条及《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条均规定了劳动者由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用的情况下，劳动者个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付。上诉人连江县社会劳动保险管理中心作为社会保险经办机构具有受理先行支付工伤保险待遇申请的法定职责。本案中，被上诉人侯洪建由于第三人的侵权行为造成伤病已被认定为工伤，且经民事赔偿诉讼后，仍未能完全获得赔偿，人民法院亦出具了终结本次执行程序的裁定书，其符合《社会保险基金先行支付暂行办法》所规定的申请先行支付工伤保险待遇的条件。《社会保险基金先行支付暂行办法》对先行支付工伤保险待遇的申请、受理、办理等程序已作出了具体规定，福建省是否出台工伤保险基金先行支付的实施细则和具体业务经办流程并不能成为社会保险经办机构是否履行职责的理由。上诉人未按规��的程序和期限先行支付被上诉人的工伤保险待遇，对被上诉人的申请不予受理，缺乏依据。一审法院撤销上诉人作出的《关于侯洪建申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇的复函》，认定事实清楚，适用法律、法规正确。上诉人的上诉理由不能成立。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元由上诉人连江县社会劳动保险管理中心负担。本判决为终审判决。审判长　谢红波审判员　郑　鋆审判员　曾　莹二〇一七年八月三十日法官助理　张厚磊书记员　李金土附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审��案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。微信公众号“”