（2017）鲁02民终5975号
裁判日期: 2017-08-03
公开日期: 2017-09-05
案件名称
平安养老保险股份有限公司青岛分公司、谢必建人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省青岛市中级人民法院
所属地区
山东省青岛市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
平安养老保险股份有限公司青岛分公司,谢必建
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)鲁02民终5975号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司青岛分公司。主要负责人：王胜，经理。委托诉讼代理人：范军涛。被上诉人（原审原告）：谢必建。委托诉讼代理人：丁月红，青岛黄岛天泰法律服务所法律工作者。上诉人平安养老保险股份有限公司青岛分公司（以下简称平安养老保险公司）因与被上诉人谢必建人身保险合同纠纷一案，不服山东省青岛市黄岛区人民法院（2017）鲁0211民初3961号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月3日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人委托诉讼代理人范军涛、被上诉人委托诉讼代理人丁月红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人平安养老保险公司上诉请求：1、撤销原审判决,驳回谢必建的诉讼请求；2、一、二审诉讼费由谢必建承担。事实和理由：谢必建因颅脑损伤导致器质性精神障碍，经一审法院委托进行精神伤残等级鉴定，鉴定结论为：器质性精神障碍伤残，伤残等级为轻度(三级)。《人身保险伤残评定标准操作细则》(以下简称《操作细则》)规定，颅脑损伤会引致智力功能障碍、器质性精神障碍等多种多样的功能障碍。根据《操作细则》，器质性精神障碍分为重度(一级)、中度(二级)和轻度(三级)共三个等级。而《人身保险伤残评定标准》则是采用“十级分类法”将人身伤残程度划分为1至10个等级，每级保险金给付比例相差10%。因此，若以器质性精神障碍的三个等级对应人身伤残程度的10个等级，谢必建的精神障碍“轻度(三级)”则大致对应身体伤残“8级-10级”。一审法院在适用伤残程度等级时，错误的将器质性精神障碍分类中的“轻度”(三级)，等同为“十级分类法”中的“3级”，又按保险合同约定的“仅承担1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任……3级给付比例50%”的标准，确定给付保险金的金额。《操作细则》的器质性精神障碍分类中的“轻度(三级)”对应“十级分类法”大约为“8级-10级”，而保险合同约定不承担8-10级保险责任，故一审法院判令平安养老保险公司给付保险理赔金的观点错误，依法应当予以纠正。如果法院认为“轻度(三级)”对应“十级分类法”大约为“7级-10级”，按保险合同约定，平安养老保险公司也仅按10%比例给付保险金，即给付保险金2万元。被上诉人谢必建辩称，本案鉴定机构作出鉴定结论的依据是《人身保险伤残评定标准》（以下简称《评定标准》）与《操作细则》，《操作细则》是《评定标准》的从属性文件，制定目的是为了补充《评定标准》中部分条文的不足，对伤残条目逐一进行解析和细化，其制定伤残等级的目的也是为了伤残评定的需要，其中所列伤残等级是对应《评定标准》中的伤残等级的，否则就没有在《操作细则》中制定伤残等级的必要了。虽然《评定标准》采用“十级分类法”，但从其所列伤残等级来看，同一伤残部位并不是根据伤残情况逐一分为1-10级，而是根据伤残程度划分为十级中的某几项伤残等级。例如“脑的结构损伤，智力功能障碍”划分为1-4级，低于四级的伤残情形没有列入伤残等级；再例如“脾结构损伤”，也是分为三级，最严重的情况是“腹部损伤导致脾摘除”，为八级伤残，其次是九、十级伤残。同样，《操作细则》中的器质性精神障碍分为1-3级三个伤残等级，低于三级的伤残情形也没有列入伤残等级，谢必建经鉴定构成三级伤残，相对应的是《评定标准》中的三级伤残。综上，一审法院依据鉴定结论，按照保险合同的约定，判决平安养老保险公司支付保险金正确，请二审法院依法驳回该公司的上诉请求，维持原判。谢必建向一审法院起诉请求：1、平安养老保险公司支付谢必建保险金10万元；2、案件受理费由平安养老保险公司负担。一审法院认定事实：2015年3月16日，青岛振兴皮毛养殖有限公司在平安养老保险公司为部分员工投保平安团体意外险，其中每人的盈动力意外险20份，每份盈动力意外中P1463险种意外残疾的保险金额为10000元；合同约定，保险公司对于P1463险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%；保险期间自2015年3月17日零时起至2016年3月16日二十四时止，谢必建在被保险人员名单之内。平安养老保险公司为青岛振兴皮毛养殖有限公司出具了编号为GPXXX的保险单，青岛振兴皮毛养殖有限公司在投保单和盈动力套餐投保说明的投保人声明栏内盖章。2015年6月7日，谢必建在公司工作期间不慎从梯子上坠落并被梯子砸伤，以脑挫裂伤入院治疗。本案诉讼期间，根据谢必建申请，××司法鉴定所对谢必建进行精神伤残等级鉴定。××司法鉴定所根据2013年6月8日中国保险行业协会和中国法医学会联合制定的《人身保险伤残评定标准》及《人身保险伤残评定标准操作细则》的相关规定，鉴定谢必建患有脑挫裂伤所致精神障碍，构成三级伤残。上述鉴定意见出具后，平安养老保险公司提出异议。针对其异议，××司法鉴定所作出补充说明，称鉴定意见书不是根据谢必建的智力缺损来评定的，意见书记载谢必建IQ为78，说明其智力缺损轻微，谢必建确实存在器质性精神障碍中的器质性人格改变，按照《人身保险伤残评定标准操作细则》规定的器质性精神障碍分级标准对谢必建进行评定，其目前的精神状态达到了器质性精神障碍轻度（三级）的标准。双方对该补充说明无异议。一审法院认为，平安养老保险公司、谢必建之间的保险合同已经成立并生效，本案争议的焦点是平安养老保险公司应否支付谢必建残疾保险金以及按何比例支付。本案保险合同对于意外残疾保险金的赔付比例进行了约定，该约定对双方当事人具有约束力。谢必建伤情经鉴定机构鉴定符合器质性精神障碍轻度（三级）的标准，应属于三级伤残。根据合同约定，平安养老保险公司应按50%的给付比例予以赔付。青岛振兴皮毛养殖有限公司为谢必建投保的残疾保险金总额为20万元，平安养老保险公司应当按约定赔付谢必建10万元。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款之规定，判决：平安养老保险公司于判决生效之日起十日内赔付谢必建意外残疾保险金10万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由平安养老保险公司负担。本院二审期间，当事人未提交新的证据。本院对原审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点是平安养老保险公司应按何比例向谢必建支付保险金。上诉人平安养老保险公司认为谢必建构成轻度（三级）器质性精神障碍伤残，器质性精神障碍分为重度（一级）、中度（二级）和轻度（三级），该三级大致对应人身伤残的八至十级，同时根据保险合同约定，保险公司不承担八至十级保险责任，故平安养老保险公司不应当支付保险金；被上诉人谢必建认为虽然《评定标准》采用“十级分类法”，但并非每处伤残均列十个等级，《操作细则》中的器质性精神障碍分为一至三级三个伤残等级，谢必建经鉴定构成三级伤残，即对应的是《评定标准》中的三级伤残，根据保险合同约定，平安养老保险公司应按50%的给付比例赔付保险金。本院认为，××司法鉴定所鉴定，谢必建患有脑挫裂伤所致精神障碍，构成三级伤残，该鉴定所出具的补充意见说明谢必建达到了器质性精神障碍轻度（三级）的标准，亦未否定谢必建构成三级伤残，且平安养老保险公司未有依据证明器质性精神障碍轻度（三级）相当于人身伤残的八至十级，因此，平安养老保险公司的上诉请求，无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人平安养老保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人平安养老保险股份有限公司青岛分公司负担。本判决为终审判决。审判长 汪青松审判员 谷林平审判员 张馨月二〇一七年八月三日书记员 钟 霄书记员 吴珊珊 百度搜索“”