（2017）豫1321民初1231号
裁判日期: 2017-08-03
公开日期: 2017-11-17
案件名称
刘兆玉与泰康人寿保险有限责任公司河南分公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书
法院
南召县人民法院
所属地区
南召县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘兆玉,泰康人寿保险有限责任公司河南分公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十六条第一款，第二十三条第一款
全文
河南省南召县人民法院民 事 判 决 书(2017)豫1321民初1231号原告：刘兆玉，男，生于1982年5月10日，汉族，住南召县。委托诉讼代理人：张恒然，男，河南豫宛律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司河南分公司。地址：郑州市未来大道69号未来大厦。统一社会信用代码：9141000072705959H（1-1）负责人：甄洪流，任该公司总经理。委托诉讼代理人：韩璐，男，河南书选律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙猛，男，该公司工作人员。原告刘兆玉与被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2017年6月6日立案后，依法组成合议庭审理此案，向被告送达了民事起诉状副本、应诉通知书、举证通知书和开庭传票。2017年7月3日本院公开开庭进行了审理，原、被告的委托诉讼代理人张恒然、韩璐、孙猛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告给付××保险金10000元和分红款。事实与理由：2014年10月3日田坤为原告在被告公司投保《泰康全能保B款两全保险附加××保险》1份，保险单号为：39129515，每期保险费3082元。2017年3月29日原告因病在南阳医专第一附属医院治疗，并做了二尖瓣人工瓣置换手术，遭受了一定的经济损失，为保险理赔事宜多次与被告协商未果，遂诉至本院。被告辩称：原告在投保前患有××等症，投保时未如实告知，违反诚实信用原则，××标准，请求驳回原告的诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交证据，本院组织当事人进行了质证。经庭审质证，原、被告对证据真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定以下案件事实：2014年10月3日田坤为其丈夫刘兆玉在被告公司投保《泰康全能保B款两全保险附加××保险》一份，保险单号为：39129515，××保险金额为100000元，每期保险费3082元。合同主要内容有：“保险责任，被保险人在本附加合同生效或最后一次复效之日起180日后，××，我们将向××保险金受××保险金，主险合同与本附加险合同终止…；××的定义有：9.16心脏瓣膜手术，指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”。2017年3月29日原告因病在南阳医专第一附属医院住院治疗，诊断为：××，二尖瓣狭窄，三尖瓣关闭不全，并做了二尖瓣置换术+三尖瓣成形术。原告出院后，××为由，向被告索赔××保险金遭拒，引发本案诉讼。以上事实由原、被告提交的证据予以证实，本院予以确认并在卷佐证。本院认为，原、被告签订的《泰康全能保B款两全保险附加××保险》合同有效，双方均应自觉履行。2017年3月29日原告因病诊断为××、二尖瓣狭窄等症，并做了二尖瓣置换术+三尖瓣成形术，也支出了巨额的医疗费，对其身心健康和生活造成了重大影响，根据通常的理解，××。被告认为原告的手术未进行开胸手术，××理赔调条件，不予理赔，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”并且被告制定的格式条款限定疾病范围，也不符合专业意义上的通常理解，而保监会制定的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势，健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”所以被告辩称原告所患××不予理赔的理由，不能成立；被告辩称原告在投保前患有××等症，投保时未如实告知，不予理赔，依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定：“投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，该解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，本案的保险合同自2014年10月2日成立至今已经超过二年，因此综上理由被告应按合同约定给付××保险金100000元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条之规定，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司自本判决生效之日起十日内向原告刘兆玉给付××保险金100000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2300元，由被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司负担。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉书状，并按对方当事人人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审 判 长 吴丰成审 判 员 盛吉江人民陪审员 王青雨二〇一七年八月三日书 记 员 谷宛玉 微信公众号“”