（2017）苏06民终1955号

裁判日期: 2017-08-29

公开日期: 2017-09-29

案件名称

陆志新与中国人寿保险股份有限公司启东支公司健康保险合同纠纷二审民事判决书

法院

江苏省南通市中级人民法院

所属地区

江苏省南通市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

陆志新,中国人寿保险股份有限公司启东支公司

案由

健康保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

江苏省南通市中级人民法院民事判决书（2017）苏06民终1955号上诉人（原审原告）：陆志新，男，1969年5月8日生，汉族，住启东市。委托诉讼代理人：沈翠娥，上海市亚太长城律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司启东支公司，住所地启东市。负责人：王炜，经理。委托诉讼代理人：陈威宇，男，该公司职员。委托诉讼代理人：��海健，江苏禾东律师事务所律师。上诉人陆志新因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司启东支公司（以下简称人寿保险公司）健康保险合同纠纷一案，不服启东市人民法院（2016）苏0681民初22号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月15日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。陆志新上诉请求：1.撤销原判；2.改判支持本人一审诉讼请求。事实和理由：一、××，一审判决认定事实、采用依据、适用法律错误。1.主动脉包含主动脉瓣，主动脉瓣是主动脉的一部分，××范畴。一审以从百度搜索词条得出的结论作为查明事实的依据有误。本人同样在百度搜索“什么是主动脉”，得出解释为：主动脉是从主动脉瓣到上下行动脉分支之间的一段血管，它是由内膜、外膜与近70层的弹性膜组成的中膜构成，是全身最大的动脉血管。显��，主动脉瓣属主动脉的一部分，一审无权威机关的判定，仅凭百度搜索而作出对人寿保险公司有利的认定有失公允。2.××在合同规定的范围内。案涉保险条款对主动脉手术解释为：指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤，但胸、腹的分支除外。而本人的手术非主动脉分支，是开腹主动脉瓣的手术，故应符合理赔条件。3.根据我国合同法第四十一条的规定，对格式条款理解发生争议的，应当作出不利于格式合同提供方的解释，××的理解上应当根据本人的解释。一审完全撇开本人对格式合同的理解，支持了人寿保险公司对格式合同模糊不清的解释，违反了法律规定。二、××保险条款变更及变更前后的保单理赔原则，导致判决有误。1.案涉保险合同成立于2006年9月27日，是老条款。××为10种，种类规定笼统模糊。2007年4月3日，××定义使用规范》（以下简称《规范》），××。人寿保险公司在相关媒体上表示将按最有利于客户利益的理赔原则赔付以往购买重疾险的老客户，在官网中也明确公示“中国人寿旧款重疾险合同可转换”及“遵守有利于客户原则”。同时，按照消费者权益保护法规定，经营者以广告、产品说明、实物样品或者其他方式表明商品或者服务的质量状况的，应当保证其提供的商品或者服务的实际质量与表明的质量状况相符。故人寿保险公司在媒体等载体上的宣传报道与合同条款具有同等效力。2.人寿保险公司在2007年8月1日以后的康宁重疾险保单条款中除了《规范》中1-25种类××外，自行增加15种，共40种重大××，均按重疾进行理赔。其中，××，属于《规范》内的第五条第16款规定的种类，应当获赔。故从人寿保险公司的对外宣传及新条款的内容来看，对老保单应当遵照有利于客户的处理原则，根据新条款直接理赔。三、双方当事人间权利义务严重不对等，本人利益严重受损。《规范》第5.2条中要求，××保险合同，保险公司应做好相关服务工作。本人于2006年9月28日投保，人寿保险公司明知2007年8月1日以后的保险条款发生变动，理应做好服务工作，告知因《规范》施行后导致新老保单可能产生的变化或风险，本人在2007年缴费时可以做出变更或解除原保单、重新购买新保单或退保的选择。但人寿保险公司未做任何服务工作，坑害了本人的利益。四、一审对证据的认定自相矛盾，存在倾向性。对本人提供的相关新老保单处理原则的新闻报道，一审以非官方声明为由不予采纳，却采纳了根据百度搜索的词条解释。一审适用《规范》第2条规定支持了人寿保险公司，却又以该文件是指导性而非强制性规定为由否决了第5.2条的效力。人寿保险公司辩称，1.××范畴。一审中��我公司已提供了多份判例以及专家鉴定意见书可予证实。2.陆志新所称的《规范》第2条的使用原则，××中的心脏瓣膜手术各公司可选择使用，并非强制规定、强制使用，故我公司在案涉保险合同没有发生变更的情况下，没有参照使用。3.陆志新称案涉保险合同的条款是格式条款。但只有在对条款解释发生争议，有两种以上解释时的前提下，才作出不利于条款提供方的解释。本案中对心脏瓣膜手术是否属于保险合同约定的范围，其解释只有一种，即是或不是，不存在歧义，故不适用不利解释原则。况且，该条款是保险责任的范围而非免责条款。综上，一审认定事实和适用法律均正确，请求驳回上诉，维持原判。陆志新向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险公司支付本人康宁险理赔款54118元；2.免交后期保费，合同继续有效。一审法院认定事实：2006年9月27日，陆志新向人寿保险公司投保了康宁终身保险附加住院医疗保险，保险费交费方式为年交，交费日为每年的合同生效对应日。康宁终身保险保险金额21000元，交费期间20年，交费期满日2026年9月28日，年交保险费1848元；附加住院医疗保险保险金额10000元，年交保费270元。《康宁终身保险条款》第四条保险责任约定：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、××（无论一种或多种）时，××保险金，××保险金给付责任即行终止。××保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。××作了列举的约定，其中对“主动脉手术”作如下定义（注10）：主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。投保时，陆志新在投保单声明与授权栏的投保人签名及被保险人（或��监护人）签名处均签字，声明栏内容为：贵公司已对保险合同的条款履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅知、理解客户保障声明、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。2016年4月7日，陆志新因活动后胸闷气促入复旦大学附属中山医院住院治疗，诊断为主动脉瓣关闭不全，经手术置换主动脉瓣后，于2016年4月21日出院，为此陆志新共花费医疗费103088.04元。2016年5月9日，陆志新又因主动脉瓣置换术后菌血症入中国人民解放军第四五五医院住院治疗，后于2016年5月22日出院。期间，陆志新又花费医疗费15221.89元。之后，陆志新向人寿保险公司申请理赔，人寿保险公司以陆志新所患××所做的主动脉瓣置换手术不属于保险责任范围为由，不承担保险责任。另查明，2007年6月28日中国保险业��会制定的《重大××保险的××定义使用规范》第二条使用原则规定：××保险，且保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的，××范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、机型心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术、××；××外，××种类，保险公司可以选择使用；同时，××定义。……其中心脏瓣膜手术、××。该规范自发布之日起施行。2007年8月1日后，保险公司签订的保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大××保险合同应当符合该规范。××保险合同，保险公司要做好相关服务工作。××保险（2012版）利益条款将重大××定义范围予以扩大，××范畴。再查明，根据百度搜索“主动脉瓣”后，得出的词条为：主动脉瓣是半月瓣，位于左心室和主动脉之间，抑制射入主动脉的血流回流入左心室，形态学上类似于肺动脉瓣。其结构为：主动脉瓣由三个半月瓣组成，像肺动脉瓣一样，主动脉瓣瓣叶附着缘以弧形越过心室-动脉连接处。因此，每个瓣叶都在左心室内附着于主动脉。一审法院认为，本案争议焦点为：陆志新进行的心脏主动脉瓣置换手术是否在案涉保险合同保险责任范围内。陆志新与人寿保险公司签订的保险合同合法有效，双方当事人均应依法履行合同。陆志新所患××为主动脉瓣关闭不全，其对主动脉瓣进行了置换手术，根据陆志新提供的中国保险业协会制定的《重大××保险的××定义使用规范》，××。故陆志新所做的主动脉瓣置换术不属于其与人寿保险公司于2006年签订的保险合同项下的重大××。陆志新提交的中国保险业协会制定的《重大××保险的××定义使用规范》中的重大××虽包括了心脏瓣膜手术，××保险合同做好相关服务工作，××范围保险��司可以选择使用，且该规范系指导性文件，并非强制性规定。××范围进行了扩大，包含了心脏瓣膜手术，陆志新亦提交了相关人寿保险公司新老保单对接的报道，但报道均非案涉保险公司所出具的官方声明，即本案中双方未对2006年签订的康宁终身保险保险条款及保险责任范围进行实质性变更。故案涉保险合同项下康宁终身保险中“主动脉瓣手术”并未列入保单中人寿保险公司的保险责任范围内，现人寿保险公司依照合同约定对此予以拒绝赔偿于法有据，予以采纳。因合同第四条约定，××保险金的给付发生于交费期内时，从给付之日起，免交以后各期保险费，合同继续有效。本案中，因未发生保险责任项下给付义务，故对陆志新第二项诉请，亦不予支持。对于陆志新主张的附加住院医疗保险项下的医疗费，因实际支付医疗费用已超保险金额，人寿保险公司应在该保险项下支付医药费理赔款10000元。判决：一、人寿保险公司于本判决生效之日起十日内支付陆志新保险理赔款10000元。二、驳回陆志新的其他诉讼请求。案件受理费1152元，减半收取576元（陆志新已预交），由陆志新负担470元，人寿保险公司负担106元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理，对一审法院采信的证据以及据此认定的案件基本事实予以确认。经双方当事人确认，本案的争议焦点为：1.案涉主动脉瓣置换术是否属于主动脉手术范畴，保险人应否承担保险理赔责任？2.××保险条款？本院认为，××的范围作了列举规定，××有专业的医学定义，当事人不能任意解释。现当事人对合同中约定的“主动脉手术”如何理解产生争议，由于该文字属于专业术语，虽然对保险合同文字一般应首先按普通含义解释，但在该文字有专业理解时，应以其专业含义进行解释，不能按普通含义理解，不适用疑义不利解释规则。“主动脉瓣置换手术”在医学上不属于主动脉手术的范围，不属于保险合同约定的理赔范围，投保人不能因该手术获得理赔。一审判令人寿保险公司仅对附加住院医疗保险项下的医疗费承担理赔责任，并无不当，本院予以确认。××保险条款的问题。××囊括了心脏瓣膜手术，并要求各保险工作做好新老条款对接的服务工作，但人寿保险公司未与陆志新将原保险条款变更为新的保险条款，即双方并未就保险责任范围变更达成合意，陆志新单方要求适用新条款的主张不能成立，本院不予支持。综上所述，陆志新的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项��定，判决如下：驳回上诉，维持原判。如中国人寿保险股份有限公司启东支公司未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费1152元，由上诉人陆志新负担。本判决为终审判决。审判长　　李　莹审判员　　刘　琰审判员　　张　敏二〇一七年八月二十九日法官助理　　刘丽云书记员　　倪佩佳关注公众号“”