（2016）苏1323民初4489号

裁判日期: 2017-08-29

公开日期: 2017-10-17

案件名称

4489吴某与中国人民财产保险股份有限公司泗阳支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

泗阳县人民法院

所属地区

泗阳县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

吴某,中国人民财产保险股份有限公司泗阳支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十六条第一款，第十七条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条

全文

江苏省泗阳县人民法院民 事 判 决 书（2016）苏1323民初4489号原告：吴某。法定代理人：吴思杨，男，1987年1月17日出生，汉族，住泗阳县。委托诉讼代理人：高锦旗，江苏八面锋律师事务所律师。委托诉讼代理人：魏嘉均，江苏八面锋律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司泗阳支公司，住所地泗阳县众兴镇北京路（行政服务中心对面）。负责人：彭彬，该公司经理。委托诉讼代理人：高阳，该公司员工。原告吴某诉被告中国人民财产保险股份有限公司泗阳支公司（以下简称人民保险泗阳公司）人身保险合同纠纷一案，本院2017年6月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴某的委托诉讼代理人高锦旗、被告人民保险泗阳公司的委托诉讼代理人高阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴某向本院提出诉讼请求：1、被告支付保险金20395.8元；2、被诉讼费由被告承担。事实与理由：原告系泗阳县王集镇庄刘小学学生。2015年9月1日，在被告人民保险泗阳公司投保了学生意外伤害保险并附加学生住院医疗保险，学生住院医疗保险金额为60000元，保险期间自2015年9月1日至2016年8月31日。2016年1月21日，原告因病住院治疗，花费医疗费20395.8元。后原告向被告申请赔偿未果。被告人民保险泗阳公司辩称，对原告因左侧神经性马蹄足住院的事实无异议，××，因此××产生的费用不属于保险责任范围。并且原告在向我公司投保前已患病多年，没有履行如实告知义务，我公司有权拒绝赔偿。即使我公司应当承担赔偿责任，也应当扣除其已经得到补偿的8482.38元后按约定比例赔付。原告吴某为了证明自己的诉讼主张，提供了以下证据：1、意外伤害保险定额收据一份；2、索赔材料回执；3、2016年1月11日泗阳县王集镇庄刘小学出具的证明一份；以上三份证据证明原告在校期间向被告投保学生保险，保险费60元，被告没有向原告交付书面保险单和保险条款；4、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心医疗住院收费票据、出院记录、用药清单；5、泗阳县王集镇新型农村合作医管理委员会疗办公室出具的补偿结报单。以上两份证据证明原告住院治疗，花费医疗费用20395.8元，已经获得赔偿8482.38元。被告人民保险泗阳公司为了支持自己的答辩主张，提供了以下证据：1、保险单抄件一份，证明原告投保情况，约定每次事故免赔额是100元，并约定了住院医疗给付比例。2、学生、幼儿医疗保险条款（2009版）、附加学生、幼儿住院医疗保险条款，证明既往疾病、先天性疾病均不在保险责任范围内，已经获得赔付的部分应当扣除。经庭审质证，对原告吴某提供的证据，被告人民保险泗阳公司的意见是：证据1、3，真实性无异议。证据2，我公司已经将相应的材料退还原告家属，该回执与本案无关。证据4、5，真实性没有异议，出院记录可以证明原告左足畸形六年，诊断为左侧神经性马蹄足，原告在投保时已经发现自身存在该疾病，依据保险法第十六条，投保人不如实履行告知义务的，保险人有权拒绝赔偿；原告投保的是意外伤害保险，神经性马蹄足不属于意外伤害，而是疾病范畴。对被告人民保险泗阳公司提供的证据，原告吴某的意见是：对证据1载明的保险险种和金额无异议，但对特别约定被告应当向原告进行明确说明。证据2，真实性无异议，认可条款适用本案，但是对免责条款，被告应当向原告进行明确说明。本院认证意见：原告提供的证据，被告对其真实性均没有异议，本院对此予以确认。证据1、3，可以证明原告在被告处投保并已缴纳保险费。证据2，能够证明原告向被告交纳了索赔材料。证据4可以证明原告左足畸形六年，被诊断为左侧神经性马蹄足，于2016年1月21日至2016年1月27日住院治疗，花费医疗费用20395.8元，并在泗阳县王集镇新型农村合作医疗管理委员会得到补偿8482.38元的事实。被告提供的保险单、保险条款，原告认可其真实性，本院予以确认，可以证明原告所投保的保险险种、保险金额、特别约定、保险责任、责任免除等，但不能证明被告已经将保险单、保险条款已经交付给原告，以及将保险条款、特别约定和责任免除条款的内容已经向原告作出释明。本院经审理查明：原告吴某系泗阳县王集镇庄刘小学学生。2015年9月1日，原告吴某的法定监护人为其在被告人民保险泗阳公司投保了一份学生、幼儿意外伤害保险，被保险人为吴某，保险期间自2015年9月1日0时起至2016年8月31日24时止，保险险种为：意外身故、残疾、烧伤，保险金额20000元；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险，保险金额4000元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额300元，每次事故免赔额50元；附加学生、幼儿住院医疗保险、保险金额50000元，每次事故免赔额100元。中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）关于基本保险保险责任部分约定：保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者在本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）因患疾病在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按约定给付保险金。保险金给付标准部分约定：对于被保险人因每次住院所支出的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。免赔额、给付比例根据被保险人是否残疾基本医疗保险的情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。责任免除部分约定：被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：……（10）既往病史及其并发症；（11）先天性疾病和先天性畸形；……被告人民保险泗阳公司提供的保险单特别约定内容为：住院医疗给付比例为：100元以上至1000元之间部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分，给付70%；10000元以上至30000元部分，给付80%；30000元以上部分，给付90%。2016年1月21日，原告吴某到上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心住院治疗，其入院是主诉发现左足畸形6年。该院诊断为左侧神经性马蹄内翻足，并对其行肌肉松解术、肌腱转位术。原告吴某于2016年1月27日出院，共计花费医疗费用20395.8元。后原告吴某从泗阳县王集镇新型农村合作医疗管理委员会获得医疗费用补偿8482.38元。2016年10月9日，原告吴某向被告人民保险泗阳公司申请理赔未果。另查明：2014年9月1日，原告吴某的法定监护人通过其所在学校在被告人民保险泗阳公司投保了一份学生、幼儿意外伤害保险。2014年12月13日，原告吴某到上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心住院治疗，该院诊断为左侧神经性马蹄足，并对其行跟腱延长术、跖筋膜松解术、肌腱转位术。原告吴某于2014年12月22日出院，共计花费医疗费用14027.73元。后原告吴某从泗阳县王集镇新型农村合作医疗管理委员会获得医疗费用补偿5291.09元。2016年2月23日，原告吴某向本院提起诉讼，要求判令被告人民保险泗阳公司支付其保险金14027.73元。原被告双方对本案存在的争议是：一、原告所患疾病是否是先天性疾病，是否应当免除被告的保险责任。二、原告是否履行如实告知义务，被告是否应当承担赔偿责任。三、如果被告应当承担保险责任，应当赔付的保险金数额。关于争议焦点一，本院认为，根据原告吴某提供出院记录，可以证明其在2016年1月26日住院治疗时已经发现左足畸形六年，符合保险条款中关于既往症症的释义。按照保险合同的约定，对于被保险人因既往病症等原因导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金的责任。但是《中华人民共和国保险法》第十七条规定：采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告人民保险泗阳公司未能提供证据证明该公司已经将涉案保险条款交付给原告吴某并且对免责条款的内容向投保人、被保险人作出明确说明。虽然原告吴某于2014年9月与被告人民保险泗阳公司签订过和本案相同的保险合同，但是在签订前一保险合同时，被告人民保险泗阳公司也未能提供证据证明该公司已经履行对免责条款的明确说明义务。故该责任免除条款对原告吴某不产生效力。被告人民保险泗阳公司主张在前次诉讼时，该公司曾以原告吴某在所患疾病属于免除保险人责任范围提出抗辩，此时其已经应当知晓相关免责条款的内容。但是由于原告吴某向被告人民保险泗阳公司投保涉案保险合同时，前案的诉讼尚未发生，原告对于该免责条款的内容仍不知晓和理解。因此，对被告人民保险泗阳公司的该抗辩主张，本院不予采纳。被告人民保险泗阳公司对原告吴某在2016年1月21日至2016年1月27日期间因左侧神经性马蹄足住院治疗所支付的医疗费用应当承担保险责任。关于争议焦点二，被告人民保险泗阳公司主张原告吴某在投保前已经发现左侧神经性马蹄足六年，但是在投保时没有向该公司履行如实告知义务，该公司有权拒绝赔偿。对此，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，原告吴某正在投保时虽然患有左侧神经性马蹄足六年，但是被告人民保险泗阳公司并未就其有关情况向原告或者其监护人提出询问，没有为他们履行如实告知义务提供必要条件，致使他们并不知道需要告知的内容。况且，原告吴某所患的左侧神经性马蹄足可以外在显现，被告人民保险泗阳公司却没有拒绝其投保。对原告吴某在保险期间住院治疗所支付的医疗费用，被告人民保险泗阳公司仍应当承担赔偿责任。关于争议焦点三，被告人民保险泗阳公司主张原告吴某住院花费的医疗费用已经从泗阳县王集镇新型农村合作医疗管理委员会获得医疗费用补偿8482.38元，对该部分费用应当应予扣除，还应扣除免赔额并按约定比例赔付。对此，本院认为，原被告之间的保险合同约定，对于被保险人的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分，对其余额给付保险金，该约定有效。但是按照法律规定，保险人提供的格式合同文本中的免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。由于被告人民保险泗阳公司未履行明确说明义务，故对其上述主张，本院不予支持。综上，本院认为，原被告之间的学生意外伤害保险合同成立并有效，对原告吴某在保险期间内因××支付的医疗费用20395.8元，被告人民保险泗阳公司应当赔付。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司泗阳支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告吴某保险金20395.8元。如果未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费310元，减半收取155元，由被告中国人民财产保险股份有限公司泗阳支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省宿迁市中级人民法院预交上诉案件受理费310元。宿迁市中级人民法院诉讼费账户户名：宿迁市财政局国库处。汇款账号：46×××80。开户行：中国农业银行宿城支行。审判员　　刘慧玲二〇一七年八月二十九日书记员　　刘　媛 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