（2017）苏03行终238号

裁判日期: 2017-08-29

公开日期: 2017-09-28

案件名称

张秋菊与睢宁县医疗保险基金管理中心不履行法定职责二审行政判决书

法院

江苏��徐州市中级人民法院

所属地区

江苏��徐州市

案件类型

行政案件

审理程序

二审

当事人

张秋菊,睢宁县医疗保险基金管理中心,睢宁县梁集镇中心小学

案由

法律依据

《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十九条

全文

江苏省徐州市中级人民法院行政判决书（2017）苏03行终238号上诉人（原审原告）张秋菊，女，1966年7月16日生，汉族，住江苏省睢宁县。委托代理人朱春，江苏仁台律师事务所律师。被上诉人（原审被告）睢宁县医疗保险基金管理中心，住所地江苏省睢宁县八一东路**号。法定代表人周丽，该中心主任。委托代理人甘露，睢宁县方圆法律服务所法律工作者。原审第三人睢宁县梁集镇中心小学，住所地江苏省睢宁县梁集镇梁集街东。法定代表人芦修凤，该校校长。委托代理人刘小其，男，1969年3月26日生��汉族，住江苏省睢宁县。上诉人张秋菊因与睢宁县医疗保险基金管理中心、睢宁县梁集镇中心小学不履行工伤保险待遇支付法定职责一案，不服徐州市铁路运输法院(2016)苏8601行初639号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2017年8月16日组织双方进行听证。上诉人张秋菊及其委托代理人朱春，被上诉人睢宁县医疗保险基金管理中心的委托代理人甘露，原审第三人睢宁县梁集镇中心小学的委托代理人刘小其参加听证。本案现已审理终结。原审法院查明，原告张秋菊系第三人睢宁县梁集镇中心小学教师，在睢宁县参加了工伤保险。2015年1月19日，原告被案外人马秀明砍伤。同年7月16日，睢宁县人力资源和社会保障局作出睢人社工认字〔2015〕第076号认定工伤决定书，认定原告受到的事故伤害系工伤。2016年2月29日，徐州市劳动能力鉴定委员会作出徐劳工鉴通[2016]第201601420号《徐州市劳动能力鉴定结论通知书》，认定原告构成7级伤残。2016年1月，原告张秋菊向睢宁县人民法院提起民事诉讼，要求侵权人马秀明赔偿相关损失。经调解，原告张秋菊与马秀明达成调解协议，睢宁县人民法院作出（2016）苏0324民初287号民事调解书，该调解书的主要内容为：马秀明赔偿张秋菊医疗费2万元、残疾赔偿金及精神损失费14万元，于2016年5月1日前一次性给付，以后张秋菊和马秀明之间再无其他任何纠纷；案件受理费、保全费由张秋菊负担。该调解书载明的前述医疗费、残疾赔偿金及精神损失费均由马秀明支付到位。2016年8月25日，原告向被告提交申请书一份，要求被告依法核定原告的工伤保险待遇并履行给付义务。后被告告知原告相关申请事宜。同年11月2日，原告向本院提起行政诉讼。12月5日，原告向被告提交《睢宁县��伤保险待遇申请表》，申报工伤保险待遇。另查明，在本案诉讼中，被告在原告提交前述申请表后向原告支付了一次性伤残补助金42445元，鉴定费、伙食补助费、康复费计35106.64元，原告对前述事实及款项均无异议。原告主张的医疗费被告未予核定支付。原审法院认为，首先，《工伤保险条例》第五条第三款规定，社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。据此，被告睢宁县医保中心作为睢宁县区域内的社会保险经办机构，负有按照规定核定工伤保险待遇、管理工伤保险基金支出的法定职责。其次，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；……（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；……（九）劳动能力鉴定费。本案中，根据现已查明的事实，经原告申请，被告已向原告支付一次性伤残补助金42445元，鉴定费、伙食补助费、康复费计35106元。原告对被告支付上述费用的事实及具体支付数额并无异议。原告主张在其判令被告核定工伤保险待遇并履行给付义务的诉请中，现仅有医疗费被告未予核定支付。再次，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。该条规定的工伤保险基金先行支付功能体现了社会保险的优先救济受伤职工的原则。但是，从该条文中工伤保险基金具有追偿权的规定看，由于第三人的原因造成工伤的，应当由第三人承担医疗费用。只是在第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的情形下，由工伤保险基金先行支付。该条文虽然赋予社会保险基金在先行支付后可向侵权人追偿，但受伤职工若放弃了相应的民事权利，医保基金管理机构即失去了向侵权人追偿的法律基础。本案中，原告张秋菊在受到案外人马秀明的伤害后，曾向睢宁县人民法院提起民事诉讼，经调解，双方达成调解协议，由马秀明支付张秋菊医疗费2万元等费用后，张秋菊、马秀明就该事故伤害再无其他任何纠纷。据此，可以视为原告放弃了对侵权人马秀明主张2万元以外相应医疗费的权利。因原告张秋菊放弃了相应民事权利，若被告仍向原告核定支付其主张的医疗费，则被告就该支付部分不能获得相应追偿，此不利于工伤保险基金的安全、长效管理，亦可导致社会保险基金先行支付能力不足。故，原告关于被告应当核定支付��医疗费的诉讼观点缺乏相应依据，本院不予支持。综上，被告睢宁县医疗保险基金管理中心根据原告张秋菊的申请，已向其支付了一次性伤残补助金、鉴定费、伙食补助费、康复费。被告未核定支付原告主张的医疗费并无不当。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告张秋菊的诉讼请求；案件受理费50元，由原告张秋菊负担。上诉人张秋菊诉称，一审判决认定上诉人放弃对马秀明主张2万元以外相应医疗费的权利，属事实认定错误。上诉人因马秀明的侵权行为导致工伤，对马秀明享有侵权赔偿请求权，对被上诉人享有工伤保险待遇请求权。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条的规定，上诉人有权根据具体情况进行选择，但是医疗费用不能重复受偿。在被上诉人的要求下，上诉人向睢宁县人民��院提起对马秀明的民事诉讼，即（2016）苏0324民初287号民事案件。因马秀明是精神病患者，已被睢宁县人民法院强制医疗，尚有未成年子女在校就读，缺乏赔偿能力，承办法官也建议通过工伤途径解决更为便捷。为尽快解决问题，获得部分赔偿，以缓解经济压力，上诉人进行选择，提出调解意见：医疗费等实际支出的费用，通过工伤保险途径解决；不在工伤保险待遇范围内的残疾赔偿金及精神损失费向马秀明主张。马秀明同意上诉人的调解意见，其对上诉人的选择是清楚的，对被上诉人支付医疗费后可能对其追偿也是明知的。基于此认识，马秀明要求将其原预付的2万元认定为医疗费，并在调解书中写明，目的就是为了应对被上诉人日后可能的追偿。上诉人的选择反映在民事案件的庭审笔录中，只是在确定调解协议的内容时，法官认为涉及案外人的事项不宜出现在��案的调解书中，所以调解方案未能完整地记载在调解书中。但只要结合庭审笔录，就能了解调解的真实情况。上诉人支出的医疗费超过26万元，是上诉人最主要的损失，不可能为了得到14万元的残疾赔偿金及精神损失费，而放弃26万元的医疗费。上诉人并未放弃对医疗费用的求偿权，只是明确向谁主张。选择向被上诉人主张医疗费，也就不会再直接向马秀明主张。被上诉人支付后，可以向侵权人追偿，这是其法定权利，上诉人并未也不可能剥夺被上诉人的追偿权。一审判决片面的看待调解书，得出上诉人放弃对马秀明主张医疗费的权利，不符合上诉人和马秀明的真实意思，属事实认定错误，损害了劳动者的合法利益。综上，请求二审法院依法撤销徐州铁路运输法院（2016）苏8601行初639号行政判决书，判决被上诉人依法核定、支付上诉人医疗费；一、二审诉讼费用由被��诉人承担。被上诉人睢宁县医疗保险基金管理中心辩称，上诉人上诉理由不能成立，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》，虽然涉案的上诉人有权根据具体情况进行选择，但是不能因上诉人的处理方式不当造成被上诉人无法进行对案外人马秀明进行追偿，社会保险基金由国家设立，体现了优先救济受伤职工的原则，并不是实际支付受伤职工的权利人。因此一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的诉讼请求。原审第三人睢宁县梁集镇中心小学述称，同意上诉人张秋菊的诉讼观点，请求人民法院依法判决。双方当事人向原审法院提供的证据、依据均已随案卷移送至本院，本判决书不再累述。二审中，上诉人张秋菊向本院提交了以下证据：证据1、睢宁县梁集镇中心小学出具��经济困难证明一份；证据2、睢宁县睢城镇红叶社区居委会出具的经济困难证明一份。两份证据证明马秀明经济确有困难。上诉人向被上诉人申请工伤保险待遇时，被上诉人要求提供马秀明无力支付赔偿费用的证据，上诉人到有关部门开具了两份证明，交给被上诉人后被上诉人不予认可。被上诉人睢宁县医疗保险基金管理中心和原审第三人睢宁县梁集镇中心小学均未提交新证据。庭审质证中，被上诉人对两份证据真实性无异议，但认为不能视其为新证据且不能证明上诉人的观点；原审第三人睢宁县梁集镇中心小学对该两份证据的真实性、关联性没有异议。经庭审质证，本院认为上诉人提供的两份证据不能证明其上诉观点，二审不予采信。本院经审查,认为原审法院判决对证据和事实的认定正确，二审予以确认。本院认为，双方当事人在二审中争��的主要问题是被上诉人是否应当履行支付上诉人医疗费用的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”该条规定与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定精神相吻合，即，职工由于第三人的侵权行为造成工伤的，侵权第三人是工伤医疗费用的最终赔偿义务主体。只是在第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的情形下，由工伤保险基金先行支付。本案中，上诉人张秋菊在受到案外人马秀明的伤害后，曾向睢宁县人民法院提起民事诉讼，且在诉讼中双方达成调解协议，由马秀明支付张秋菊医疗费2万元等费用后，张秋菊、马秀明就该事故伤害再无其他任何纠纷。该协议已实际履行。在上诉人张秋菊放弃了相应民事权利的情况下，被上诉人如支付该医疗费用则无法获得相应追偿，不符合上述法律规定的精神，被上诉人对其主张的医疗费用不予支付并无不当。根据现已查明的事实，经上诉人申请，被上诉人睢宁县医疗保险基金管理中心已向上诉人支付一次性伤残补助金42445元，鉴定费、伙食补助费、康复费共计35106元。上诉人对被上诉人支付数额并无异议，支付项目与数额符合《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定。故，被上诉人履行了应当支付项目的法定职责，上诉人主张被上诉人应当履行支付医疗费法定职责的理由不能成立。综上，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，依法应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决��下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费50元，由上诉人张秋菊负担。本判决为终审判决。审判长　刘　红审判员　刁国民审判员　陈玉浩二〇一七年八月二十九日书记员　王　楚关注微信公众号“”