（2017）豫1702民初5327号
裁判日期: 2017-08-29
公开日期: 2017-10-09
案件名称
徐四清与中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
驻马店市驿城区人民法院
所属地区
驻马店市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
徐四清,中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书（2017）豫1702民初5327号原告徐四清，男，汉族，住河南省驻马店市驿城区。委托代理人刘国亮，驻马店市“148”法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司，住所地：驻马店市交通路西段。负责人徐春成，该公司总经理。委托代理人张晓伟，公司员工。原告徐四清诉被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司（以下简称人寿保险驻马店公司）保险合同纠纷一案，本院受理后由审判员王磊独任审判，公开开庭进行了审理。三原告的委托代理人刘国亮，被告人寿保险驻马店公司的委托代理人张晓伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐四清诉称，2014年10月22日，原告作为投保人，在被告处为××保险2012版》合同编号为2014-412825-478-01503294-4，合同生效日为2014年10月23日，保险期间自2014年10月23日至终身。在合同有效期内，2016年3月21日，原告因病入住河南省人民医院，××。事发后，原告家属携理赔材料多次到被告处申请理赔，被告以种种理由拒绝赔付。为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求依法判令被告支付原告保险金200000元。被告人寿保险驻马店公司辨称，原、被告双方的保险合同已经解除，我方已经全额退还原告所交保费。双方已经不存在合同关系了，原告起诉的金额应减去33600元已退还的保费金额，保险公司申请的鉴定肌力为三级，并未达到脑中风后遗症的标准，应驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2014年10月22日，投保人徐四清以自己为××保险》保险金额200000元。保险合同号2014-412825-478-01503294-4，投保单号1132411001589498,业务员王翠云。××载明：××，××、××状态或手术，共计四十种，××，××。××的名称及定义如下：三、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体功能完全丧失（注1）；2语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；3自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。注1.肢体机能完全丧失：指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢……”。××载明：××，××、××状态或手术，共计十种。××的名称及定义如下：四、特定脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体功能部分丧失，其肌体肌力为Ⅲ级，或小于Ⅲ级但尚未达到脑中风后遗症的给付标准；2、自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的一项或两项。”第七条保险责任：在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、××保险金：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的××（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付××保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的××（无论一种或多种），本合同终止，××保险金。××保险金的，××保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。二、××保险金：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的××（无论一种或多种），本公司不承担给付保险金的责任，本合同继续有效；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的××（无论一种或多种），本公司按照基本保险金额的20%给付××保险金，但给付以一次为限，给付金额最高为人民币10万元，本合同继续有效。若因意外导致上述情形，不受一百八十日的限制。”2016年3月21日，徐四清因病在河南省人民医院住院治疗，其病情经诊断为：××，脑干梗塞，××，××，睡眠呼吸暂停综合征。后徐四清向被告申请理赔，被告不予理赔，徐四清诉至法院，双方因此成讼。2016年10月25日，经中国人寿保险股份有限公司上蔡县支公司委托驻马店同济法医临床司法鉴定所对徐四清的××进行评定，鉴定意见为:经检验认为：伤者徐四清因患脑梗塞，治疗后右侧肢体肌力三级。人寿保险驻马店公司已退还徐四清已交保费33600元。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，投保人、被保险人徐四清于2014年10月22日以自己为被保险人与被告人寿保险驻马店公司签订了一份名为××保险》的保险合同。该保险合同系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，依法应予保护。双方均应按合同约定履行自己的义务。保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案争议焦点是保险人在订立合同时是否向投保人提供了保险条款、并对免除保险人责任的条款内容作出了提示，免责条款是否产生效力。原告提供的河南省人民医院的病历等证据，证明了徐四清因患××，××在河南省人民医院住院治疗。××的名称及定义如下：“三、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体功能完全丧失（注1）；2语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；3自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上”和××的定义“特定脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体功能部分丧失，其肌体肌力为Ⅲ级，或小于Ⅲ级但尚未达到脑中风后遗症的给付标准；2、自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的一项或两项”。××范围进行了限定，××种类意外的保险责任，该条款实际上是一种免责条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。具体到本案而言，被告人寿保险驻马店公司应当就保险条款中的免责条款向投保人徐四清进行提示并明确说明，以使投保人理解该条款的真实含义和法律后果，自愿投保。如果未明确说明，则该免责条款不产生法律效力。本案中，被告人寿保险河南分公司未提供证据证明其公司已针对免责条款对原告楚秋英尽到了明确说明义务，故该条款对原告不产生法律效力，故原告要求被告人寿保险驻马店公司赔付保险金的请求，符合法律规定。被告人寿保险驻马店公司应当按照保险合同的约定即按照基本保险金额200000元向原告徐四清支付保险金，因被告人寿保险驻马店公司已退还给原告徐四清33600元，该款应予扣除，扣除该款后，被告人寿保险驻马店公司尚应向原告徐四清支付保险金166400元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：限被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司于判决生效后十日内给付原告原告徐四清保险金166400元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，原告徐四清负担150元，被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司负担2000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员 王磊二〇一七年八月二十九日书记员 何铮