（2017）苏09民终3137号
裁判日期: 2017-08-29
公开日期: 2017-12-13
案件名称
沈维波与中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司保险纠纷二审民事判决书
法院
江苏省盐城市中级人民法院
所属地区
江苏省盐城市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司,沈维波
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏09民终3137号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司，住所地江苏省盐城市建军东路58号。负责人：朱礼荣，该公司总经理。委托诉讼代理人：丁啸，该公司员工。被上诉人（原审原告）：沈维波，男，1970年4月30日生，汉族，电焊工，住江苏省盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：王金涛，盐城市东城法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司（以下简称中国财保盐城分公司）因与被上诉人沈维波保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院(2016)苏0902民初6600号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月29日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。中国财保盐城分公司上诉请求：撤销一审判决，改判中国财保盐城分公司不赔偿51173.51元保险金。事实与理由：一、沈维波故意隐瞒自己受伤的真实经过，其曾向亭湖法院起诉中国财保盐城分公司，案号为（2015）亭商初字第1923号，沈维波在该案件诉状中陈述其是在工地不慎跌倒受伤，足以说明其是恶意诉讼，企图骗取保险金。二、沈维波与他人打架受伤致残不在保险责任范围内。三、保险合同中的免责条款已尽提示说明义务，沈维波在第一次起诉时故意隐瞒其受伤原因可证明其知道该免责事由。沈维波辩称：一审法院查明事实清楚，适用法律正确。一、沈维波的受伤是案外人仇庆林打伤的，在被打伤前，沈维波并未与案外人仇庆林发生争执、斗殴，因此属于意外受伤。二、我国相关法律并未禁止正常饮酒，沈维波被人打伤不符合中国财保盐城分公司与投保人盐城诚达环保科技有限公司（以下简称诚达公司）签订的意外伤害保险合同约定的责任免除情形。三、保险条款第2.2.1第七款载明受酒精、毒品、管制药物的影响，但该条款没有说明受影响的程度，属于一种笼统的、兜底的说法，不应发生效力，同时，对于沈维波被案外��仇庆林打伤这一行为，并不是沈维波饮酒而导致，是由于仇庆林无视国家法律而造成的，故该免责条款没有法律效力。四、对于免责条款，中国财保盐城分公司没有履行明确说明的义务，该免责条款没有效力。五、沈维波在亭湖法院第一次诉讼时并未故意隐瞒受伤的事实，而只是未全面的叙述受伤的情况，仅仅说明是跌倒受伤，这也符合沈维波被仇庆林打伤的事实，同时，本次保险事故是真实存在的，并不是沈维波故意行为造成的。沈维波向一审法院起诉请求：判令中国财保盐城分公司赔偿残疾赔偿金50000元，二次手术医疗费2000元，合计52000元。一审法院认定事实：2014年5月27日，诚达公司为12名员工向中国财保盐城分公司投保一份团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，保单号为PEAC201432090000000305，其中意外伤害保险保险金额每人50万元；意外医疗费用补偿每人保险金额2万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80％；保险期间自2014年5月28日零时起至2015年5月27日二十四时止。同年9月6日，经诚达公司申请，中国财保盐城分公司对保单号为PEAC201432090000000305的保单进行了批改，增加了沈维波等4人为被保险人，批单号码为EEAC201432090000001154。《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》2.1.2条规定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。2.2.1条规定：被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（7）受酒精、毒品、管制药物的影响。2014年11月9日中午，沈维波在诚达公司承建的云南省文山自治州砚山江南锰业有限公司烘干生产线工地宿舍，与工友吴瑞春、沈正华、裴凤华、仇庆林等工友一起吃饭，吃饭过程中，沈维波、仇庆林、裴凤华等均喝了酒，在喝酒过程中，沈维波与裴凤华发生口角，裴凤华被仇庆林等工友拉出宿舍门外，在宿舍门外，仇庆林又与裴凤华发生打架，沈维波从宿舍门内出来时，被仇庆林用铁棍将沈维波腿打伤，致沈维波右胫骨上段开放性骨折。沈维波受伤后，被送至砚山县人民医院住院手术治疗。2015年6月25日，沈维波向江苏省盐城市盐都区人民法院（以下简称盐都区法院���起诉，要求仇庆林赔偿住院伙食补助费、交通费、财物损失费、残疾赔偿金、营养费、护理费、误工费、二次手术费等。经盐都区法院组织调解，仇庆林赔偿沈维波各项损失85000元（含已支付的医药费23532.39元）。2015年11月5日，沈维波在盐城市××湖区××镇卫生院进行第二次手术治疗，先后用去医疗费2285.04元，其中自付医疗费616.89元。2016年2月6日，一审法院根据沈维波的申请，委托建湖县人民医院司法鉴定所对沈维波的伤残程度进行法医学鉴定。建湖县人民医院司法鉴定所于2016年2月23日作出建湖县院司鉴所[2016]临鉴字第029号法医临床鉴定意见书，结论为沈维波外伤致右下肢损伤已构成十级伤残。一审法院认为：本案争议的焦点为，沈维波的受伤，保险人应否承担给付保险金的责任。一、诚达公司为员工向中国财保盐城分公司投��的团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险是双方的真实意思表示，属有效合同，合同当事人应依合同约定履行相应的义务。沈维波系上述合同的被保险人之一，其因遭受意外伤害，应依上述保险合同应得到相应的赔偿。二、关于沈维波的受伤，保险人应否承担给付保险金的责任问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”中国财保盐城分公司辩称沈维波并非是在工作期间受伤，而是在饮酒后与他人发生打架致伤，依照保险合同约定，沈维波致伤不在保险合同赔偿范围，我司不��意承担保险责任。经查，保险条款虽有因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀，受酒精、毒品、管制药物的影响保险人不承担给付保险金责任的约定，但按上述法律规定，中国财保盐城分公司未提供相关证据证明其以口头或书面形式向投保人、被保险人作出明确说明义务。故中国财保盐城分公司辩称理由该院不予采纳，其应承担给付保险金责任。三、沈维波要求赔偿金额的确定。1、残疾赔偿金：根据司鉴所[2016]临鉴字第029号法医临床鉴定意见书，沈维波外伤致右下肢损伤已构成十级伤残，残疾赔偿金为保险金额的10％为50000元；2、意外医疗费用补偿：原告二次手术费用以票金额2285.04元，其中门诊费用100元，原告实际自费支付616.89元，按保单约定免赔100元，按80％给付，即413.51元。3、鉴定费用760元。以上合计51173.51元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决：中国财保盐城分公司应于判决生效后十日内给付沈维波保险金51173.51元。如逾期履行，则应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1120元，由中国财保盐城分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实无异，对一审查明的事实本院予以确认。本院认为，诚达公司为包括沈维波在内的12名员工向中国财保盐城分公司投保团体意外伤害保险、附加意外伤害医��保险。保险条款2.2.1条约定：被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（1）……（3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；……（7）受酒精、毒品、管制药物的影响。该保险条款8.3条对意外伤害的定义为：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。结合（2015）都龙民初字第0561号案件中沈维波、仇庆林等人的诉辩意见、多名证人证言，以及本案所查明的事实，可以证明沈维波系因饮酒后与他人发生口角，引发案涉现场打架事实的发生，最终导致沈维波本人受伤，即沈维波并非由于直接且单独的原因致使身体受到伤害，故不符合保险条款中对于意外伤害的定义。据此，沈维波的受伤行为不应认定为意外伤��，不在保险责任范围内。况且，本案中，投保人诚达公司投保的是团体意外伤害保险，其在向中国财保盐城分公司出具的《投保声明书》上盖章申明：“贵公司销售人员已将被保险人必须知晓并表示同意的保险事宜相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐；而且就在贵公司投保保险之事，我单位已将保险责任、责任免除……等有关情况告知了被保险人，……。”根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款��内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。据此，足以认定中国财保盐城分公司已向投保人即诚达公司就免除条款履行明确说明义务，不需要再向被保险人沈维波履行该项义务，故中国财保盐城分公司不应当承担责任。综上所述，中国财保盐城分公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销江苏省盐城市亭湖区人民法院(2016)苏0902民初6600号民事判决；二、驳回沈维波的诉讼请求。一审案件受理费1120元，二审案件受理费1120元，合计2240元，由沈维波负担。本判决为终审判决。审 判 长 岳维群审 判 员 胥 霞审 判 员 钟红梅二〇一七年八月二十九日法官助理 金龙飞书 记 员 唐 飞 微信公众号“”