（2017）吉01民终4313号
裁判日期: 2017-08-28
公开日期: 2017-09-27
案件名称
中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司与孙士明人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
吉林省长春市中级人民法院
所属地区
吉林省长春市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司,孙士明
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十九条，第四十六条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）吉01民终4313号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司。住所：长春市绿园区。代表人：魏成和，经理。委托诉讼代理人：姚庆伟，吉林大华铭仁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙士明,男，1946年10月13日出生，汉族，现住农安县。委托诉讼代理人：陈敬友，吉林中吉律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司（以下简称人寿保险吉林省分公司）因与被上诉人孙士明人身保险合同纠纷一案，不服吉林省农安县人民法院（2017）吉0122民初843号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险吉林省分公司的委托诉讼代理人姚庆伟，被上诉人孙士明的委托诉讼代理人陈敬友到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙士明在原审起诉请求：依法判令人寿保险吉林省分公司给付保险金55000元。事实和理由：2016年1月11日，孙士明与人寿保险吉林省分公司签订了农村小额意外伤害保险合同，合同有效期为2016年1月12日零时起至2017年1月11日二十四时止，孙士明于2016年7月4日在农安县哈拉海镇被何某某驾驶×××小型普通客车撞伤，何某某负全部责任，孙士明曾多次要求人寿保险吉林省分公司履行给付保险金义务，人寿保险吉林省分公司以各种借口拒绝给付。人寿保险吉林省分公司在原审时未出庭亦未提交书面答辩意见。原审法院经审理查明：孙士明与人寿保险公司签订了中国人寿保险股份有限公司“个人保险单”一份，保险期限：2016年1月12日零时起至2017年1月11日二十四时止，个人保险合同号：×××-109，孙士明投保了国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险，保险金额：5000元，国寿农村小额意外伤害保险（2013版），保险金额：50000元。2016年7月4日19时10分许，何某某驾驶×××号小型普通客车沿珲乌线由南向北行驶至珲乌线682公里550米处十字交叉路口时，与由东向西方向骑自行车的孙士明相撞，致孙士明受伤。经农安县交通警察大队认定，何某某承担此次事故的全部责任，孙士明无责任。孙士明受伤后在农安县人民医院共住院57天，对于医疗费、护理费、伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、精神抚慰金等各种费用共计支付96729.33元，何某某和华安财产保险股份有限公司吉林分公司已支付完毕。原审法院认为：根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十九条“保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持”的规定，孙士明可以重复受偿，孙士明与人寿保险公司签订的个人保险单，是在双方自愿的基础上签订的，合法有效。何某某和华安财产保险股份有限公司吉林分公司虽已支付孙士明保险理赔金，孙士明是基于侵权法律关系而获得的侵权赔偿，现孙士明要求人寿保险公司赔偿保险金，是依据双方签订的保险合同产生的保险合同法律关系请求的赔偿。综上所述，孙士明要求人寿保险吉林省分公司给付保险金55000元的诉讼请求，应予支持。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条规定，判决：人寿保险吉林省分公司于判决生效之日起五日内给付孙士明人民币55000元。案件受理费1175元、邮寄费120元由人寿保险吉林省分公司负担。宣判后，人寿保险吉林省分公司不服，向本院提起上诉。上诉理由是：一、原审法院判决认定的事实不符。上诉人与被上诉人之间建立的是保险合同关系，双方在保险合同中就发生保险事故后，就保险人伤残保险金的给付产生争议时，双方应当按照保险合同约定的情形履行双方的权利义务，反观保险合同可见，双方约定被保险人伤残鉴定的依据为保险行业标准，上诉人按照该标准支付伤残保险金，然而一审人民法院未查清案件事实，仅依据被上诉人单方提供的另案的鉴定结论要求上诉人全额支付保险金，严重侵害了上诉人的合法权益，请二审法院予以查明。二、原审判决判定上诉人给付医疗保险金的法律适用是错误的。上诉人与被上诉人在保险合同中明确约定，双方签订的保险合同中所涉及的险种属于补偿型医疗保险，被保险人对该保险的性质是明确知悉的，即被保险人因保险事故遭受损失，应如数获得赔偿，以使被保险人在经济上恰好恢复至保险事故发生以前的状态，其目的与功能在于通过不当得利之禁止以防止道德风险。而原审法院关于本案适用的法律是错误的，该法律规定不适用本案。请求：撤销原审判决，予以改判。孙士明答辩称：上诉人的上诉理由明显不能成立。第一，上诉人称“反观保险合同可见，双方约定被保险人伤残鉴定的依据为保险行业标准”是没有事实依据的，孙士明与人寿保险吉林省分公司之间在保险合同中没有约定伤残鉴定的依据为保险行业标准，孙士明是在交通事故中身体受到伤害，因此，依据交通事故的人身损害伤残鉴定标准进行鉴定，并无不妥。第二，上诉人称“上诉人与被上诉人在保险合同中明确约定，双方签订的保险合同中所涉及的险种属于补偿型医疗保险，被保险人对该保险的性质是明确知悉的”与事实不符。首先，上诉人与孙士明签订的保险合同为人身保险合同，而非财产保险合同，人身保险合同与财产保险合同的性质是完全不同的，财产保险的补偿性质在人身保险合同中是不适用的，依据保险法第46条的规定，无论孙士明是否向第三者追偿，孙士明都有权要求上诉人支付保险金，孙士明向第三者赔偿是基于侵权法律关系，向上诉人要求支付保险金是基于合同关系，孙士明完全可以重复受偿，不存在不当得利的问题。再者，所谓补偿型医疗保险，是上诉人在保险合同中免除保险人责任的条款，依据保险法第十七条、保险法解释二第五条之规定，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容，在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。保险人主张保险合同中免除保险人责任条款本身，即证明保险人履行了提示和说明义务的，人民法院不予支持。就本案而言，上诉人未向孙士明作出明确的说明。因此补偿型医疗保险条款不产生效力。二审中，人寿保险吉林省分公司提交了如下证据：保险条款二份，医疗保险保险责任部分第四条证明我公司给付医疗保险金的原则。对被保险人没有获得赔偿的已支出的医疗费赔偿。意外伤害保险条款保险责任第四条第二款证明，被上诉人依据的评定标准为交通事故人身损害鉴定不适用本案。上诉人申请对被上诉人伤残重新鉴定。孙士明发表质证意见：被上诉人没有收到过此两份证据，是保险公司单方面提供的，我方不认可。保险时我方只收到保险公司的保险单。真实性有异议，认为这个不是我们保险时的条款。本案经本院二审审理查明的事实与原审判决认定的事实基本一致。另查明，中国人寿保险股份有限公司国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任第一款约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。”中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款第四条保险责任约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金；如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定……”附表：人身保险伤残评定标准（行业标准）说明：1.本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2.本标准中出现的“以上”，均包括本数值或本部位。7.6条四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍中包含四肢长骨-骺板以上粉碎性骨折9级。（2016）吉0122民初3614号民事判决书中查明：受长春市中级人民法院的委托，吉林立民司法鉴定所对孙士明之伤作出鉴定意见：“1.被鉴定人孙士明颅脑损伤后果综合评定为十级伤残。2.被鉴定人孙士明右下肢损伤后果综合评定为九级伤残……”孙士明住院57天，花费医疗费19164.16元。吉林立民司法鉴定所出具的立民司法鉴定所[2016]法临鉴第122号司法鉴定意见书第四项分析说明“（一）依据委托方提供的医疗文证资料结合法医临床查体所见，认定此次车祸主要造成被鉴定人孙士明急性颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，右侧股骨粗隆间（粉碎性）骨折，住院治疗，客观存在。”二审中，人寿保险吉林省分公司向本院递交申请，认为本案为保险合同纠纷应适用中国法医学会、中国保险行业协会于2013年发布的《人身保险伤残评定标准》重新对孙士明的伤残等级进行司法鉴定。本院认为：一、关于人寿保险吉林省分公司应否向孙士明支付意外伤害保险赔偿金50000元的问题。人寿保险吉林省分公司主张依据保险责任条款的约定，应当按照《人身保险伤残评定标准》对孙士明在此次事故中受伤等级重新鉴定，并按照对应的等级按比例赔付孙士明意外伤害赔偿金。在（2016）吉0122民初3614号民事案件中对孙士明的伤残等级由吉林立民司法鉴定所出具了鉴定意见书，虽然该鉴定意见书并非按照保险条款中约定的人身保险伤残评定标准对孙士明的伤残等级作出认定，但该意见书亦系有资质的鉴定机构出具，在人寿保险吉林省分公司不能提供相反证据的情况下，应认定该鉴定意见书客观真实。由于鉴定意见书第四项分析说明中认定孙士明“右侧股骨粗隆间（粉碎性）骨折”，与保险条款附表中人身保险伤残评定标准（行业标准）7.6条四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍中“四肢长骨-骺板以上粉碎性骨折9级”的情形相符，即孙士明的伤残情形按照人身保险伤残评定标准亦构成9级伤残，故无需重新鉴定，这也符合诉讼经济的原则。依据中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款第四条保险责任“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”及附表“1.本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”的约定，孙士明9级伤残，人寿保险吉林省分公司应向孙士明支付保险赔偿金50000元的20%即10000元。孙士明主张人寿保险吉林省分公司提交的保险条款并非投保时的保险条款，不应当适用。由于人寿保险吉林省分公司提交的保险条款与个人保险单中约定的险种名称相一致，孙士明又不能提交其他保险条款，故本院对孙士明的该项主张不予支持。二、关于人寿保险公司吉林省分公司应否向孙士明支付医疗保险赔偿金5000元的问题。人寿保险吉林省分公司主张依据保险责任条款的约定，对于孙士明已经从其他途径获得的赔偿应当予以扣除，人寿保险吉林省分公司仅对未获得赔偿的余额按合同约定给付医疗保险金，而本案中孙士明所发生的医疗费用均通过（2016）吉0122民初3614号民事判决予以确认并得到执行，故人寿保险吉林省分公司不应再对孙士明本次事故中产生的医疗费进行赔偿。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”依据上述规定可知，被保险人在发生保险事故后，可以从致害的第三者及保险人处获得双重赔偿，即使是补偿型医疗费用保险，也是有条件的排除了公费医疗或社会医疗保险与商业保险的兼得。本案中，人寿保险吉林省分公司将保险责任条款解释为孙士明不能从致害的第三者及人寿保险吉林省分公司获得双份医疗费赔偿，属于在保险条款中作出免除保险人义务、排除被保险人权利的约定，依据《中华人民共和国保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”的规定，人寿保险吉林省分公司的该项约定及解释应认定为无效，人寿保险吉林省分公司应向孙士明支付医疗费用保险金5000元。人寿保险吉林省分公司主张孙士明未提交医药费发票及用药明细，无法剔除可能存在的不属于赔付范围的用药。由于（2016）吉0122民初3614号民事判决中已认定花费医疗费19164.16元，故可以认定孙士明此次事故实际支出的医疗费数额，通过该数额可以看出已经远远超出人寿保险吉林省分公司承保的保险金额5000元，说明其中即使存在不属于赔付范围内的用药，符合赔付范围的用药超过5000元也具有高度可能性，依据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定”的规定，在人寿保险吉林省分公司不能提供相反证据的情况下，本院对其该项主张不予支持。综上，由于二审中出现新证据，导致原审判决认定部分事实不清，应予纠正。故本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项，《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条之规定，判决如下：一、撤销吉林省农安县人民法院（2017）吉0122民初843号民事判决；二、上诉人中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司于本判决生效之日立即向被上诉人孙士明支付保险赔偿金15000元；三、驳回被上诉人孙士明的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1175元，邮寄费120元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司负担295元，由被上诉人孙士明负担1000元；二审案件受理费1175元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司负担175元，由被上诉人孙士明负担1000元。本判决为终审判决。审 判 长 谷 娟代理审判员 闫 冬代理审判员 于喜华二〇一七年八月二十八日书 记 员 吴雨航 更多数据：搜索“”来源：