（2017）内0402民初3520号

裁判日期: 2017-08-28

公开日期: 2017-09-27

案件名称

张磊磊与中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

赤峰市红山区人民法院

所属地区

赤峰市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

张磊磊,中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条

全文

内蒙古自治��赤峰市红山区人民法院民事判决书（2017）内0402民初3520号原告：张磊磊，男，1985年10月25日出生，蒙古族，农民，住内蒙古自治区赤峰市翁牛特旗常汉布村*组。委托诉讼代理人：王飞燕，内蒙古正勋律师事务所律师。委托诉讼代理人：唐艳秋，内蒙古正勋律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地内蒙古自治区赤峰市红山区万达广场甲级B座写字楼。主要负责人：丁新民，经理。委托诉讼代理人：潘奕含，公司法务部职工。委托诉讼代理人：秦艳欣，北京尚衡（呼和浩特）律师事务所律师。原告张磊磊与被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称平安公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年6月19日��案受理，依法由审判员杨宁宁适用简易程序，于2017年8月4日公开开庭进行了审理。原告张磊磊的委托诉讼代理人王飞燕、唐艳秋，被告平安公司的委托诉讼代理人秦艳欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张磊磊向本院提出诉讼请求：被告给付原告智胜人生保险金17万元。诉讼中，原告增加诉讼请求，由被告再给付平安附加无忧意外身故保险金10万元。事实与理由：2015年7月3日，被保险人张成在被告处投保了平安智胜智胜人生保险及平安附加无忧意外伤害保险。投保前，张成按照被告的要求在指定医院做了体检，体检合格后，被告向投保人下发保险单。保单中约定，生存保险受益人张成，身故保险金受益人张磊磊。2017年2月12日，张成因救火时发生意外身故。随后，原告要求被告给付保险，被告一直未予理赔。被告平安公司辩称，一、被保险人违反最大诚信原则，属于带病投保。2015年7月3日，原告张磊磊在其处为张成投保平安智胜人生保险，保额为17万元，同时平安附加无忧意外伤害保险10万元。2017年2月12日，被保险人张成身故，张磊磊向其申请理赔。经公司理赔人员走访调查后发现，在2015年4月16日至2015年4月20日，被保险人张成在赤峰市医院住院治疗4天，其出院诊断为：冠状动脉粥样硬化、慢性胃炎。在2015年，被保险人张成已患有各类严重疾病。时隔3个月后，被保险人隐瞒其病情带病在其处投保。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，被保险人故意未履行如实告知义务的，原告可以解除保险合同并不退还保险费。二、其已向被保险人履行了提示与说明义务。在原告所提交的保险合同中，其已向投保人、被保险人进行了充分的询问。在询问事项第8项B中”是否有心血管类疾病”，投保人、被保险人均回答为否。在回答后，由被保险人亲笔签字确认”本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。在电子投保申请确认书中，我公司特别以加粗加黑、加阴影的方式做出了提示”本人确认中国平安人寿保险股份有限公司及贵公司的代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对除保险人责任条款，合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”。三、原告未向其提交意外伤害保险理赔申请，而是直接向法院起诉，其程序不符合法律规定，原告未按《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定申请理赔。此外，起诉的前提必须是公民、法人或其他组织认为自身的合法权益受到侵害，而在本次事故发生后，权利人未向其申请理赔，因此并没有发生合法权益受到损害的客观事实。在本案中，由于被保险人未向其提交任何理赔资料，因此其无法对此次事故的性质、原因、真实性、损失程度以及是否影响保险责任有无或大小的事实，从而判定是否属于保险责任的范围，是否应按保险合同全额理赔。由于保险合同的专业性与保险理赔金额的详细计算，需要专业人员运用复杂公式方可计算清楚。这些情况都是在庭审中难以实现的。如果仅仅凭借被保险人提交的一份死亡证明件，即草率认定其应当承担意外的保险责任，缺乏事实与法律依据。四、被保险人身故不属于意外伤害，是因自身疾病导致身故。在原告提交的证据中，并未显示被保险人属于意外原因死亡，并且在居民死亡医学证明书中记载的死亡原因为”呼吸心跳骤停”，根据意外伤害条款中对于意外伤害的定义为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，并且在免责条款中特别规定，猝死不属于意外伤害。被保险人张成自身就患有心脏病，现有证明也都证明被保险人是因为心脏骤停猝死，因此不符合合同中对于意外伤害的定义，其不应承担保险责任。五、被告已向原告退还保险费4288元，应在诉讼金额中扣除。综上，请求驳回原告的诉讼请求。根据双方当事人提供的住院病例、保险合同、电子申请投保确认书、人身保险投保书、理赔通知书、事故证明、死亡注销证明、尸体处理证明、电话录音等证据及原、被告的陈述，本院查明如下事实：2015年7月6日，原告张磊磊为其父张成在被告平安公司处投保了平安智胜人生终身寿险，保险金额为17万元，保险期间为终身，同时还投保了平安附加无忧意外伤害保险，保险金额为10万元，该保单业务员为刘玉苹。投保前张成在被告指定的医院进行了身体检查。平安智胜人生终身寿险（万能型）条款3.2约定”被保险人身故，我们按身故当时的保险金额给付''身故保险金''，本主险合同终止。给付的身故保险金已包含身故当时的保单账户价值”。平安附加无忧意外伤害保险条款2.3约定”被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故的，我们按基本保险金额给付''意外身故保险金''，本附加险合同终止”；2.4责任免除第（10）项约定”猝死”保险人不承担给付保险金的责任；7.8”猝死”指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力突然死亡，猝死的认定以医院的诊断或公安部门的鉴定为准。2017年2月12日，被保险人张成因在��位救火死亡，经翁牛特旗医院确认死亡原因为呼吸心跳骤停。发生保险事故后，被保险人家属向保险业务员刘玉苹报险，刘玉苹未向被告报告，对此被告无异议。张成随后被家属进行安葬。此后，原告向被告申请理赔，在被告审查时发现被保险人曾于2015年4月16日至2015年4月20日在赤峰市医院住院治疗，出院诊断为冠状动脉粥样硬化（狭窄）、慢性胃炎。2017年3月22日，被告作出理赔决定通知书，通知原告解除案涉保险合同，退还保单现金价值4288元。原告认可已收到该笔退款。现原、被告因理赔问题，发生争议，原告诉至本院，诉请如前。原告提供的人身保险投保书（电子版）共四页，其中二、三页为健康告知事项，四页内容均为打印字体，人身保险投保书（电子版）中无投保人或被保险人签字。原告提供的电子投保申请确认书中记载”本人确认中国平安人寿保险股份有限公司及贵公司的代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对除保险人责任条款，合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”，张成及张磊磊在该确认书中签字。被告称，人身保险投保书（电子版）的内容均为保险业务员在询问投保人、被保险人后，由保险业务员填写，健康告知部分的询问事项中，张成、张磊对于被保险人是否有心血管类疾病的问题，回答均为否。对此，原告称，健康告知的内容保险业务员并未向其进行过询问，保险业务员只是让投保人及被保险人在电子投保申请确认书的尾部签字确认。本院向被告保险业务员刘玉苹了解其询问被保险人健康状况的过程，刘玉苹称其在案涉保险合同签订前，曾询问过张成”是否曾患病、住院”？张成和张磊磊称”未曾患病、住院”，电子投保确认书中张成、张磊磊的签字都是事先签好的，因人身保险投书需要在电脑上填写，都是回到公司再按照投保人和被保险人的回答由保险公司填写的。本院认为，现双方的主要争议为：一、被告是否询问了被保险人的健康状态，在被告未进行询问的情况下，被保险人存在带病投保被告是否可以拒赔？二、向保险公司申请理赔是否为诉讼的前置程序？三、被保险是否属于意外事故？关于第一个争议问题。被告认为原告未履行如实告知义务，在其已尽到提示与解释说明义务的情况下，不应承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条：”订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行��款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同......”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条：”投保人告知义务限于保险人询问的范围和内容......”的规定，通过本院对被告保险业务员的询问得知，原告提供的电子投保确认书中张磊磊、张成的签字均是事先填写好，人身保险投保书（电子版）的内容则是此后由被告填写的，并未经过投保人的确认，现被告提供的证据不能证明其对投保人就被保险人的身体健康状况进行过询问，亦不能证明其曾向投保人告知被保险人如在患有某类疾病时投保，将会对保险合同效力及保险责任的承担产生何种影响，现在被告已收取了保险费、保险事故已发生的情况下，即便原告在投保时已经身患疾病，被��也不能以被保险人带病投保的理由要求解除合同并拒绝理赔。二、关于第二个争议问题。本院认为，虽然《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条规定了保险理赔的程序，但却未明确禁止被保险人或受益人未向保险公司理赔即向法院提起诉讼，故原告直接向本院提起诉讼，并不违反法律规定。三、关于第三个争议问题。被告对认为造成被保险人死亡原因系”呼吸心跳骤停”，不符合意外伤害中的”非自身疾病”的条件，属于被保险人的自身疾病所致。对此，本院认为临床上造成”呼吸心中骤停”的原因很多，即由因心、肺器官本身疾患所致，亦可能因严重创伤、电击、休克、一氧化碳中毒等意外事故造成。张成系因救火导致”呼吸心跳骤停”不能排除系因一氧化碳中毒等原因所致。张成死亡后其家属已向保险业务员报险，应视为向被告报险。被告未对张成的死亡原因告知家属需进行尸体解剖，现张成已经下葬，其死亡原因无法查明，对此被告应承担举证不能的责任，被告辩称被保险人为非意外死亡，证据不足，本院不予支持。综上所述，原告主张被告给付智胜人生及无忧意外保险金，于法有据，本院予以支持。但被告已返还的4288元在保险金中予以扣除。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及上述法律之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后十日内给付原告张磊磊保险金265712元；二、驳回原告张磊磊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民��诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1850元，邮寄送达费40元，合计1890元（原告已预交），由被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担，于本判决生效后十日内给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员　　杨宁宁二〇一七年八月二十八日书记员　　张仲妍更多数据：