（2017）苏04行终175号
裁判日期: 2017-08-25
公开日期: 2017-09-07
案件名称
柳菊英、金园等与溧阳市新型农村合作医疗管理委员会办公室不履行法定职责二审行政判决书
法院
江苏省常州市中级人民法院
所属地区
江苏省常州市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
柳菊英,金园,金燕,溧阳市新型农村合作医疗管理委员会办公室
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十九条
全文
江苏省常州市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）苏04行终175号上诉人（原审原告）柳菊英，女，1956年11月18日生，汉族，溧阳市人，住溧阳市。上诉人（原审原告）金园，女，1980年9月30日生，汉族，溧阳市人，住溧阳市。上诉人（原审原告）金燕，女，1978年11月10日生，汉族，溧阳市人，住南京市沿江工业开发区。三上诉人委托代理人曹君亚、芮乐强，江苏刘洪律师事务所律师。被上诉人（原审被告）溧阳市新型农村合作医疗管理委员会办公室，住所地溧阳市溧城镇南环路65号。法定代表人周豪军，该办公室主任。委托代理人吴富春，江苏平凌律师事务所律师。委托代理人郑书婷，江苏平凌律师事务所律师。上诉人柳菊英、金园、金燕因溧阳市新型农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称溧阳新农合办)不履行医疗资金给付法定职责一案，不服江苏省溧阳市人民法院（2017）苏0481行初2号行政判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月31日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、调查和询问当事人，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条之规定审理了本案，本案现已审理终结。原审法院经庭审举证质证认定，柳菊英系金林福之妻，金园、金燕系金林福之女,金林福在溧阳参加了新型农村合作医疗保险。金林福于2016年6月7日被确诊为人感染H7N9禽流感，经治疗无效于2016年9月13日死亡，期间花费医疗费用共计1984033.9元。溧阳新农合办报销了其中列入新型农村合作医疗报销药物目录和诊疗项目目录的1299515.17元。2017年1月3日,柳菊英、金园、金燕诉至原审法院,认为人感染H7N9禽流感患者的医疗费用应当按照《关于人感染H7N9禽流感患者医疗费用问题的通知》苏人社发[2013]131号文件第二条的规定全部报销，要求溧阳新农合办报销剩余部分的医疗费用684518.73元。原审法院认为，《江苏省新型农村合作医疗条例》第二十九条第二款明确规定了医药费用不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围的情形，因此，《关于人感染H7N9禽流感患者医疗费用问题的通知》第二条规定的“发生的医疗费用按规定全额报销”并非指产生的所有医疗费用都予以报销，柳菊英、金园、金燕对该文件规定理解有误。依照《江苏省新型农村合作医疗条例》第二十九条第二款第（一）项之规定，除实行按病种定额付费的，使用的药品或者诊疗项目未列入新型农村合作医疗报销药物目录或者诊疗项目目录的，医药费用不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。溧阳新农合办全额报销了金林福的医药费用中列入新型农村合作医疗报销药物目录和诊疗项目目录的部分，符合上述法规、文件的规定，已经履行了法定职责，柳菊英、金园、金燕的诉讼请求缺乏相应的法律依据。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，原审法院遂判决：驳回柳菊英、金园、金燕的诉讼请求,案件受理费50元，由柳菊英、金园、金燕负担。上诉人柳菊英、金园、金燕上诉称，一、《江苏省新型农村合作医疗条例》第二十九条第二款规定不予报销的情形是针对普通疾病,而禽流感是国家二类传染病,病情凶险,应当按照江苏省人力资源和社会保障厅、江苏省卫生厅等四部门联合发布的《关于人感染H7N9禽流感患者医疗费用问题的通知》(苏人社发[2013]131号)第二条的规定全部报销。《江苏省新型农村合作医疗条例》和苏人社发[2013]31号文内容相互补充，而溧阳新农合办的行为是将上述二份法规文件处于矛盾对立的境地。二、《江苏省新型农村合作医疗条例》第二十五条第三款规定，“在设区的市行政区域内，各统筹地区新型合作医疗方案应相对统一”但溧阳市和常州市新型农村合作医疗报销药物目录和诊疗项目目录完全不同。即使按照原审法院的逻辑，禽流感患者的医疗费用不按苏人社发[2013]131号文规定执行，至少也应该执行常州市新型农村合作医疗报销药物目录和诊疗项目目录，加上国家卫计委颁布的《人感染禽流感诊疗方案2013年第二版》上所列药品总和予以报销。溧阳新农合办执行的《溧阳市城乡居民合作医疗管理办法》与上位法《江苏省新型农村合作医疗条例》相抵触，应属无效。综上，原审判决适用法律错误，请求二审法院依法撤销原审判决，支持柳菊英、金园、金燕在一审中的诉讼请求。被上诉人溧阳新农合办未向本院提交书面答辩状本院经审理查明的案件事实与原审判决认定的事实一致,本院予以确认。本院认为，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》以及江苏省政府《关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》等精神，经溧阳市机构编制委员会批准，成立溧阳新农合办，行使对新型农村合作医疗保险工作的监管职责以及做好本统筹区内新型农村合作医疗的承保、补偿服务、基金支付等具体业务工作，据此，溧阳新农合办具有支付新型农村合作医疗保险资金的法定职责。为做好人感染H7N9禽流感疫情防控工作，妥善解决基本医疗保险参保（合）人员人感染H7N9禽流感患者的治疗费用，2013年4月10日，江苏省人力资源和社会保障厅、江苏省卫生厅、江苏省民政局、江苏省财政厅四部门联合发布《关于人感染H7N9禽流感患者医疗费用问题的通知》(苏人社发[2013]131号)。溧阳新农合办根据该通知第二条、第四条的规定，结合新型农村合作医疗重大疾病保障的报销政策，按现行全省统一适用的《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009）修订版》，采用不设起付线和封顶线的方式，全额报销了金林福产生的医药费用，符合上述法规政策的规定，履行了法定职责。新型农村合作医疗资金是以县（市、区）为单位进行统筹，金林福的参保地在溧阳市，上诉人要求按常州市的执行标准及要求溧阳新农合办支付所有的医疗费用法律依据不足。综上，上诉人的上诉主张不能成立，本院不予支持。原审判处并无不当，本院予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元由上诉人柳菊英、金园、金燕负担。本判决为终审判决。审判长 翟 翔审判员 高淑琴审判员 周 雯二〇一七年八月二十五日书记员 文 婷 来自：