（2017）津0118民初5590号
裁判日期: 2017-08-25
公开日期: 2017-09-07
案件名称
张世权与亚太财产保险有限公司石家庄营业部保险纠纷一审民事判决书
法院
天津市静海区人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张世权,亚太财产保险有限公司石家庄营业部
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2017）津0118民初5590号原告：张世权，男，1987年6月28日出生，汉族，住天津市静海区。被告：亚太财产保险有限公司石家庄营业部，地址河北省石家庄市桥西区。负责人：杨同科，职务总经理。委托代理人：吕志伟，河北锦泽律师事务所律师。原告张世权与被告亚太财产保险有限公司石家庄营业部（以下简称亚太保险公司）保险纠纷一案，本院于2017年7月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张世权、被告亚太保险公司的委托诉讼代理人吕志伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张世权向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令亚太保险公司赔付残疾保险金150000元、医疗费100000元、住院补贴3440元，以上共计253440元；2.诉讼费用由亚太保险公司承担。事实和理由：原告张世权系天津市金强训发金属制品有限公司的职工，2016年4月5日在工作中致伤，经医院诊断为：左桡骨远端骨折，右桡骨远端骨折，右腕舟骨粉碎骨折，右腕间关节脱位，右腕三角骨骨折，腰1椎体压缩骨折，左尺桡骨骨折术后，左前臂皮肤擦伤。原告受到的事故伤害，经静海区人力资源和社会保障局认定，符合《工伤保险条例》的相关规定，依法认定为工伤，其伤情经天津市静海区劳动能力鉴定委员会认定为七级伤残。天津市金强训发金属制品有限公司为原告在被告处投保了团体人身意外伤害保险，并足额缴纳了保险费，保险期间自2016年3月25日至2017年3月24日止，本事故属于理赔范围。就赔偿事宜，张世权与被告协商未果，故成讼。亚太保险公司辩称，天津市金强训发金属制品有限公司在我公司投保团体人身意外伤害保险，事故发生在保险期限内，意外伤害医疗保险金保额为100000元，意外伤害身故及残疾保险金赔偿限额500000元，住院津贴14400元，张世权是被保险人。残疾赔偿金的鉴定评残标准是依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，静海区劳动能力鉴定委员会伤残程度使用该标准存在错误，据此评定为七级，与意外伤害残疾保险金所约定的评残标准不一致。团体人身意外伤害保险条款中约定的评残标准为人身保险伤残评残标准，请法庭对原告张世权伤残等级重新鉴定。医药费为意外伤害医疗保险金，在扣除原告通过先社会保险报销之后，未报销的医疗数额部分在意外伤害医疗保险金限额内进行赔偿，同时扣除10%非医保用药。住院补贴门诊补贴赔偿标准为80元每天，赔偿期限为住院补贴免赔3天，门诊补贴免赔5天。住院补贴门诊补贴无异议。伤残证不认可，与意外伤害残疾赔偿金无关，不具有关联性。诉讼费票据真实性无异议，关联性不认可。诉讼费不承担。住院费票据，费用清单，住院病案，真实性无异议，关联性不认可。认定工伤决定书、停工留薪确认书无异议。劳动能力鉴定结论书不认可，鉴定结论为原告七级伤残，与团体人身意外伤害保险中的伤残为两个概念，根据投保提示及团体人身意外伤害保险条款第五条第二款残疾保险责任中明确列明该残疾保险金使用的标准为人身伤残评定标准，因此对该结论书关联性不认可。其他无异议。提交投保提示及亚太财产保险有限公司团体人身意外伤害保险条款（2014版）。投保提示证明保险公司已履行对免责条款及伤残评定适用的标准的提示和说明义务，免责条款和伤残评定使用标准已在保险条款中做了字体加大加粗的醒目提示。对于被告亚太保险公司提交的证据，原告表示不认可。本院经审理查明事实如下：天津市金强训发金属制品有限公司与亚太保险公司签订保险合同，合同约定：险种为团体人身意外伤害保险，投保人为天津市金强训发金属制品有限公司，被保险人包括张世权在内，保险期限为2016年3月25日至2017年3月24日。承保险种包括意外伤害身故及残疾保险金，张世权等5人每人保险金额为500000元，意外伤害医疗保险金，每人保险金额为100000元，意外伤害住院津贴，每人保险金额为14400元。双方在保险合同中特别约定：附加意外医疗每次事故免陪额为RMB0元，按100%赔付。住院补贴按每日80元/天计算，免赔3天，在保险期限内，单次给付不超过90天，全年累计赔付不超过180天；门诊补贴按每日80元/天计算，免赔5天，在保险期限内，单次给付不超过10天，累计给付不超过30天（门诊补贴以医院出具的休假证明为准）。本保险认可经劳动伤残鉴定委员会或司法技术鉴定中心出具的伤残等级报告，伤残赔偿对应赔付比例为七级30%。本特别约定与本保单条款内容发生冲突时，以本特别约定为赔偿依据。2016年4月5日在工作中致伤，经医院诊断为：左桡骨远端骨折，右桡骨远端骨折，右腕舟骨粉碎骨折，右腕间关节脱位，右腕三角骨骨折，腰1椎体压缩骨折，左尺桡骨骨折术后，左前臂皮肤擦伤。后张世权在天津市天津医院住院16天，花费医疗费133376.04元。2016年9月12日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定，张世权受到的事故伤害属于工伤情形。2016年9月12日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会认定，张世权停工留薪期为8个月。2017年1月6日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，张世权伤情依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）定为伤残七级。以上事实由原告提供的劳动合同、保险合同、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书、停工留薪期确认通知书、住院病案、费用明细、诊断证明、医疗费票据、残疾证以及原被告当庭陈述等予以证实。本院认为，天津市金强训发金属制品有限公司与亚太保险公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，为合法有效合同。保险合同订立后，投保人依约交纳了保险费用，张世权在保险期间内发生保险事故，亚太保险公司应当承担保险责任。张世权因伤花费医疗费133376.04元，现张世权主张医疗费100000元，不违反合同约定及法律规定，亚太保险公司应在意外伤害医疗保险金额内予以赔付。亚太保险公司主张先扣社会保险后再扣除非医保用药不符合保险合同约定，亦无法律依据，故对其该答辩意见，本院不予采纳。张世权主张的住院补贴及门诊补贴亚太保险公司无异议，本院予以确认。关于张世权主张意外伤害残疾保险金150000元的问题，亚太保险公司虽对劳动能力鉴定结论书不予认可，但其提交的保险条款与特别约定中约定适用的条款不相符，且特别约定中明确约定本保险认可经劳动伤残鉴定委员会或司法技术鉴定中心出具的伤残等级报告、本特别约定与本保单条款内容发生冲突时，以本特别约定为赔偿依据，故该鉴定结论书，本院予以采信。因张世权已由天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残七级，故张世权主张意外伤害残疾保险金150000元，符合合同约定，应予支持。综上所述，张世权要求亚太保险公司赔付保险金253440元之主张，于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告亚太财产保险有限公司石家庄营业部于本判决生效后十日内给付原告张世权保险金人民币253440元（此款直接给付至原告在中国农业银行股份有限公司静海大屯支行62×××10账户中）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2551元，已减半收取，由被告亚太财产保险有限公司石家庄营业部负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员 闫志勇二〇一七年八月二十五日书记员 王振莲 来自