（2017）赣10行终51号
裁判日期: 2017-08-24
公开日期: 2017-08-30
案件名称
抚州市医疗保险管理局、徐淑华卫生行政管理(卫生)二审行政判决书
法院
江西省抚州市中级人民法院
所属地区
江西省抚州市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
抚州市医疗保险管理局,徐淑华,抚州市高新技术产业园区钟岭街道初级中学
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十九条
全文
江西省抚州市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）赣10行终51号上诉人（原审被告）抚州市医疗保险管理局（以下简称市医保局）。所在地址：抚州市文昌大道****号。法定代表人孔咏春，局长。委托代理人余颖，女，1968年3月10日出生，系市医保局主任科员，住抚州市临川区。委托代理人杨斌，江西赣东律师事务所律师。被上诉人（原审原告）徐淑华（系林勇吉之妻），女，1967年1月26日出生，汉族，住江西省抚州市临川区。委托代理人饶伟斌，江西衡业律师事务所律师。第三人抚州市高新技术产业园区钟岭街道初级中学（以下简称市高新区钟岭中学）。所在地址：抚州市文昌大道。法定代表人吴海喜，校长。委托代理人杨雪花，女，1974年7月27日出生，汉族，系该校工会主席，现住抚州市高新区。上诉人市医保局因工伤行政给付一案，不服南城县人民法院（2016）赣1021行初106号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2017年8月2日公开开庭审理了本案。上诉人市医保局负责人孔咏春及其委托代理人余颖、杨斌；被上诉人徐淑华及其委托代理人饶伟斌；第三人市高新区钟岭中学负责人吴海喜及其委托代理人杨雪花到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，徐淑华与林勇吉系夫妻关系，林勇吉系市高新区钟岭中学职工。2016年2月24日，林勇吉乘坐徐淑华驾驶的轿车在文昌“张家村”路段发生道路交通事故。2016年3月14日，市高新区钟岭中学向抚州市人力资源和社会保障局申请工伤认定。2016年4月13日，抚州市人力资源和社会保障局作出抚人社伤认字[2016]第163号《认定工伤决定书》，认为林勇吉受到的事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第（六）款规定之情形，属于工伤认定范围，予以认定为工亡。之后，徐淑华向市医保局申请林勇吉工亡待遇。2016年11月23日，市医保局认为林勇吉在工伤发生时其生前所在的单位即市高新区钟岭中学未参保缴费，按国家相关规定其工亡待遇不能由工伤保险基金支付，而应由其工作单位支付，故作出《关于关于不予支付林勇吉工亡待遇的情况说明》，决定不予支付林勇吉工亡待遇。徐淑华不服，诉至法院要求撤销市医保局于2016年11月23日作出的《关于不予支付林勇吉工亡待遇的情况说明》并责令市医保局依法给付林勇吉工亡待遇。另查明，历年来，市高新区钟岭中学为林勇吉持续办理工伤保险缴费。2014年至2016年期间，市高新区钟岭中学在每年3月份向市医保局申报医疗、工伤、生育等缴费事项，市医保局收到申报材料后按年度在当月进行了审核并向市高新区钟岭中学下达了缴费核定通知，均确定了林勇吉的缴费金额。之后，市高新区钟岭中学完成了缴费。其中，市医保局于2015年3月17日下发《抚州市基金征缴核定通知单》，确定市高新区钟岭中学2015年度工伤保险的缴费金额为12525.84元，市高新区钟岭中学于2015年7月7日缴纳了12525.84元。市医保局于2016年3月14日下发《抚州市基金征缴核定通知单》，确定市高新区钟岭中学2016年度工伤保险的缴费金额为13561.62元，市高新区钟岭中学亦缴纳了13561.62元。还查明，2015年12月份，市医保局召开2016年度参保缴费申报工作会议，市高新区钟岭中学的法定代表人吴海喜到场参加。原审法院认为，根据《工伤保险经办业务管理规程（试行）》第二章工伤保险登记、第三章工伤保险费征缴之规定，工伤保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记、验证和补证等内容，工伤保险费征缴包括申报受理、缴费核定、费用征收、补缴欠费等内容。从中可知，用人单位为职工办理参保登记后，无需重复办理参保登记。社保机构受理参保单位的缴费申报并审核通过后，再通知参保单位缴费。对申报后未足额或未及时缴纳工伤保险费的参保单位，社保机构应当向该参保单位发出催缴通知。本案中，市高新区钟岭中学历年来为林勇吉持续参保工伤保险并缴费，从未中断，故市高新区钟岭中学在2016年之前已经为林勇吉办理了工伤保险参保登记手续。2016年3月14日，市医保局向市高新区钟岭中学下发《抚州市基金征缴核定通知单》后，市高新区钟岭中学于2016年3月17日及时按照要求对2016年全年度的工伤保险费用进行了缴费，故市高新区钟岭中学于2016年3月17日缴费符合“参保登记—缴费申报—缴费核定—缴费”的法定征缴程序。市高新区钟岭中学在林勇吉发生工伤前已为其参保工伤保险并缴纳了工伤保险费，在工伤发生后亦缴纳了工伤发生时全年度的工伤保险费。因此，林勇吉享受工伤保险待遇，符合《社会保险法》第二条、《工伤保险条例》第一条关于保障公民权利、分散用人单位的立法目的。由市医保局履行给付工伤保险待遇的法定职责，符合权利义务相一致原则。综上，市医保局于2016年11月23日作出的《关于不予支付林勇吉工亡待遇的情况说明》，缺乏事实和法律依据，应予撤销。徐淑华提出要求市医保局支付工伤保险待遇的诉讼请求，因工伤保险待遇的审核、支付属于行政机关的行政职责范围，不属于本案的行政审判范围，不予支持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项之规定，判决如下：一、撤销市医保局于2016年11月23日作出的《关于不予支付林勇吉工亡待遇的情况说明》；二、责令市医保局在判决书生效之日起六十日内重新作出行政行为。三、驳回徐淑华的其他诉讼请求。案件受理费50元，由市医保局负担。判决后，上诉人市医保局不服，上诉称，一、一审认定事实错误。2016年3月，第三人隐瞒林勇吉死亡事实向上诉人申报其工伤保险手续，上诉人审核发现后，将林勇吉参保缴费金额抵作第三人历年欠款处理。表明上诉人并不是在每年3月份为第三人审核林勇吉的缴费金额，且并未同意第三人逾期缴费。故第三人为林勇吉办理的2016年度工伤保险手续未成立。二、一审适用法律错误。根据《工伤保险条例》第六十二条及《江西省实施工伤保险条例办法》第五条之规定，一审明知第三人逾期为林勇吉办理参保手续未获通过的情况下，仍然判决撤销上诉人作出的不予支付工伤保险待遇决定，属于适用法律错误。综上，请求二审法院撤销原判；改判驳回被上诉人的诉讼请求；判决由第三人支付林勇吉工亡待遇；一、二审诉讼费由被上诉人承担。被上诉人徐淑华未提交答辩状，其在庭审中辩称，一审判决查明事实清楚、适用法律正确，上诉人提出的事实和理由均不能成立，事故发生前第三人已经向上诉人提交了缴费申请，所缴纳费用包含了林勇吉需缴纳的费用。故请求二审法院查明事实，依法驳回上诉，维持原判。第三人市高新区钟岭中学述称，第三人按相关规定为林勇吉办理了2016年度的医疗、工伤等保险并按规定缴纳了全年度的相应保险费用。上诉人应当按照相关法律规定支付林勇吉家属相应的保险费用。故原审法院判决撤销上诉人作出的涉诉行政行为，属认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实基本一致，本院予以确认。认定上述事实的证据材料有：徐淑华身份证复印件、徐淑华与林勇吉结婚证复印件、林勇吉身份证复印件、抚人社伤认字（2016）第163号《认定工伤决定书》、2016年参保缴费申报工作会议经办人员签到表、2016年度单位参保申报流程、参保单位基本情况表、抚州高新区2015年12月机关事业单位工作人员工资发放明细表、保险费缴款专用收据、《关于不予支付林勇吉工亡待遇的情况说明》、2015年7月7日编号为01485483专用收据、2012年至2016年缴费通知及其参保人员明细、医疗费支出明细卡各一份及各方当事人的陈述等。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第四十六条之规定，上诉人市医保局具有负责本行政区域内核定、支付工伤保险待遇的法定职责。本案审查重点为上诉人市医保局于2016年11月23日作出的关于不予支付林勇吉工亡待遇决定是否合法？其核心争议焦点为林勇吉死亡后，第三人市高新区钟岭中学为其缴纳2016年度工伤保险费能否视为法律情形下的缴费行为？首先，第三人市高新区钟岭中学历年于3月份向上诉人市医保局申报缴费行为能否视为一种行政惯例？《社会保险费征缴暂行条例》第十条规定“缴费单位必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳社会保险费。”经查，2014年至2016年期间，第三人市高新区钟岭中学在每年3月份向上诉人市医保局申报含林勇吉在内的医疗、工伤、生育等缴费事项，上诉人收到申报材料后按年度在当月进行了审核并向第三人下达了缴费核定通知。之后，第三人完成了缴费。本院认为，尽管第三人于每年3月份向上诉人市医保局申报并之后缴费，且上诉人市医保局认可了该缴费模式，亦收取了该项费用，但工伤保险基金具有共济性的特点，应严格按照法律的规定由基金支付相应的工伤保险待遇，不能因为上诉人市医保局行政管理不规范而影响工伤保险基金的规范管理和安全发放，且第三人该申报、缴费行为亦违反了缴费单位必须按月申报应缴社会保险费的法律规定，故本案不能将第三人该申报、缴费模式视为一种行政惯例，从而认为第三人已为林勇吉依法履行了缴纳2016年度工伤保险费的义务。其次，职工因工死亡后，其用人单位能否为其补缴工伤保险费用？《工伤保险条例》第十条第一款规定“用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。”《工伤保险条例》第六十二条第一款、第三款规定“用人单位按照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费……用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。”据此可知，只要职工与用人单位在劳动关系存续期间，用人单位为职工缴纳工伤保险费就是应尽的义务，应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，且《工伤保险条例》第六十二条第三款的立法本意也是在于使得用人单位在发生工伤后，能够通过积极补缴的方式来解决职工的工伤待遇问题，从而最大限度地保障工伤职工受到补偿。本案中，林勇吉系第三人市高新区钟岭中学职工，其任职以来第三人市高新区钟岭中学为其持续参加工伤保险并缴费，从未中断。因此，林勇吉于2016年2月24日发生交通事故死亡，第三人于2016年3月为其补缴工伤保险费符合上述法律规定。最后，用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，职工因工死亡的，其工亡待遇由谁支付？《抚州市工伤保险实施办法》第十七条第八款规定“用人单位未依法为职工缴纳工伤保险费或者停缴工伤保险费的，此期间所发生的工伤保险待遇由用人单位支付。用人单位确有困难无力按时缴纳工伤保险费的，经经办机构批准可以缓交，缓交期内所发生的工伤保险待遇继续由经办机构支付，但缓交期不得超过3个月。”经查，第三人市高新区钟岭中学未按时为林勇吉缴纳工伤保险费不符合上述缓交之情形，而是第三人因历年申报缴费习惯导致未按时缴费，因此，尽管第三人于林勇吉发生交通事故后为其补缴了工伤保险费，但并不能改变第三人之前未按规定缴纳工伤保险费的事实。根据《工伤保险条例》第六十二条第二款、第三款“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用”之规定，未按规定参加工伤保险期间职工发生工伤的，由用人单位按照工伤保险待遇项目和标准支付费用，用人单位在补缴工伤保险费前职工已因工死亡的，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。结合本案，第三人在补缴工伤保险费前林勇吉已因工死亡，则林勇吉新发生的费用由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付。综上所述，上诉人市医保局作出不予支付林勇吉工亡待遇的决定于法无据，依法应予撤销。对上诉人市医保局上诉提出一审认定事实错误及适用法律错误的理由与事实和法律均不相符，不予采信，对其上诉请求，不予支持。原审判决认定事实基本清楚，程序合法，虽裁判理由存有瑕疵，但处理适当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人市医保局负担。本判决为终审判决。审判长 余惠娇审判员 陈 辉审判员 黎 璆二〇一七年八月二十四日书记员 付 政附：本判决适用的相关法律依据1、《中华人民共和国社会保险法》第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。2、《工伤保险条例》第四十六条经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：(一)根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；(二)核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；(三)进行工伤保险的调查、统计；(四)按照规定管理工伤保险基金的支出；(五)按照规定核定工伤保险待遇；(六)为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。3、《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。 更多数据：