（2017）鲁02民终5143号

裁判日期: 2017-08-24

公开日期: 2017-10-30

案件名称

青岛瑞丰源机械有限公司、中国人民财产保险股份有限公司平度支公司责任保险合同纠纷二审民事判决书

法院

山东省青岛市中级人民法院

所属地区

山东省青岛市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

青岛瑞丰源机械有限公司,中国人民财产保险股份有限公司平度支公司

案由

责任保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百七十条，第一百七十五条

全文

山东省青岛市中级人民法院民事判决书（2017）鲁02民终5143号上诉人（原审原告）：青岛瑞丰源机械有限公司。法定代表人：刘元涛，经理。委托诉讼代理人：孙书华，山东天正平律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司平度支公司。主要负责人：车洪尧，总经理。委托诉讼代理人：于海成。上诉人青岛瑞丰源机械有限公司（以下简称瑞丰源公司）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司平度支公司（以下简称人保平度支公司）责任保险合同纠纷一案,不服山东省平度市人民法院(2017)鲁0283民初863号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月25日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人瑞丰源公司的委托诉讼代理人孙书华、被上诉人人保平度支公司的委托诉讼代理人于海成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人瑞丰源公司上诉请求：撤销一审判决，加判人保平度支公司赔偿瑞丰源公司经济损失105595.27元，一、二审诉讼费用由人保平度支公司承担。事实和理由：1、瑞丰源公司在人保平度支公司投保的是雇主责任险，系以雇员在受雇期间从事业务时因遭受意外导致伤残、××而依法或根据雇佣合同应由雇主（××）承担的经济赔偿责任为承保对象的一种责任保险，其赔偿项目包括死亡/伤残赔偿金、误工费、医疗费等。瑞丰源公司的雇工郭文波在从事雇佣活动期间受伤，经鉴定为十级伤残，该公司共计赔付其12万元。根据雇主责任险的约定，人保平度支公司应赔付瑞丰源公司12万元，一审仅判赔付14404.73元错误；2、人保平度支公司庭审中提交的1999版雇主责任保险条款系该公司为应对瑞丰源公司的起诉而从网上下载打印的，瑞丰源公司从未见到，人保平度支公司也未向其出示或提供过，此打印件上无瑞丰源公司的签字盖章，该条款不产生效力，不能作为定案依据。此外，人保平度支公司提交的1999版雇主责任保险条款中的责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付等免除或减轻保险人责任的条款，仅是作为一般条款列出，在投保单或者保险单等其他保险凭证上未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，根据保险法解释（二）第九条及保险法第十七条的规定，上述条款亦不产生效力。被上诉人人保平度支公司辩称，1、瑞丰源公司赔偿其雇员郭文波12万元系依据工伤保险的相关规定，而该公司向人保平度支公司主张赔偿的依据系双方签订的商业保险合同，两者属于不同的法律关系，不能互相替代；2、工伤保险与商业保险的保障水平不同，前者由政府单方确定，后者系由保险人和投保人双方约定，当发生保险事故时，保险人按合同约定支付保险金。用人单位无论是否投保了雇主责任险，都必须参加工伤保险，其为职工投保商业险不能减轻或免除其工伤保险责任，瑞丰源公司主张将其工伤保险的赔偿责任转嫁给人保平度支公司的行为明显错误。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，人保平度支公司请求二审法院维持原判。瑞丰源公司向一审法院起诉请求：人保平度支公司给付瑞丰源公司保险金12万元；诉讼费用由人保平度支公司承担。一审法院查明事实：2016年3月17日，瑞丰源公司为包括郭文波在内的职工投保雇主责任保险，人保平度支公司为瑞丰源公司出具了雇主责任保险（1999版）保险单，载明：鉴于本保险单明细表中列明的××向中国人民财产保险股份有限公司（以下简称“保险人”）提交书面投保申请和有关资料（该投保申请及资料被视作本保险单的有效组成部分），并向保险人缴付了本保险单明细表中列明的保险费，保险人同意按本保险单的规定负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期限内××依法和劳动合同应承担的医疗费及经济赔偿责任，并特立本保险单为凭。本保险单内容主要包括明细表、保险对象范围、保险责任范围、责任免除、保险期限、赔偿处理、××义务、总则、附加条款等。本保险单还包括投保申请书及其附件，以及本公司今后以批单方式增加的内容。按照雇主责任保险条款（1999版），雇主责任保险每人人身伤亡责任限额50万元，每人医疗费用限额5万元，每人医疗费用免赔额100元；保险期间为2016年3月20日至2017年3月19日。雇主责任保险条款（1999版）第四条约定“凡××所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中，从事与本保险单所载明的××的业务工作而遭受××，所致伤、残或死亡，对××根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人根据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付”；第十条约定“在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据××提供的雇员名册对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。附加伤残赔偿额度表，该表载明十级伤残赔付比例为1%。此表中伤残级别参照标准为2006职工工伤与职业病伤残程度鉴定。2016年青岛城乡最低生活保障标准每人每月650元。2016年5月19日，瑞丰源公司的职工郭文波在工作时受伤，住院治疗20天，花费医疗费7267.87元，自费药数额为1186.14元。2016年10月27日，郭文波委托青岛正源司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，鉴定所根据工伤标准评定意见为：伤残等级十级。2016年11月20日，瑞丰源公司与郭文波达成赔偿协议，赔偿医疗费、误工费、残疾赔偿金、护理费等共计12万元。一审法院认为：瑞丰源公司与人保平度支公司签订的合同为有效合同，双方对保险限额无异议。双方之间争议的焦点一：伤者郭文波按工伤标准评定为伤残十级，伤残赔偿金应当按保险限额还是按保险比例赔付的问题。瑞丰源公司在人保平度支公司投保，人保平度支公司为瑞丰源公司出具的保险单已载明按1999版的雇主责任保险条款执行，瑞丰源公司对权利义务已知悉。雇主责任保险条款对伤残评定标准及赔付比例进行了约定：按工伤标准，赔付比例为1%。瑞丰源公司的职工按照工伤标准进行了伤残等级评定，亦应按1%的比例享有权利，对于伤残赔偿金人保平度支公司应按保险限额50万元的1%比例赔付，即5000元；焦点二：医疗费是否应当扣除自费药数额问题。虽然瑞丰源公司在庭审中不认可收到保险条款，但该公司已收到保险单并在投保单中签字，证明其收到了保险条款，该保险条款对双方有约束力。该条款中已约定医疗费免赔额100元，自费药不予理赔，人保平度支公司提供的自费药数额应从医疗费中扣除，因此该公司应当理赔的医疗费为5981.73元（7267.87元-100元-1186.14元）；焦点三：工伤津贴问题，保险条款约定：暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。瑞丰源公司的职工于2016年5月19日受伤，于2016年10月27日定残，共计5个月零8天，根据合同约定的最低生活保障每月650元，工伤津贴为3423元；焦点四：误工费、护理费、伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费是否应理赔？因保险合同已约定了对上述费用不予理赔，因此瑞丰源公司要求的上述费用，一审法院不予支持。判决:一、人保平度支公司付给瑞丰源公司保险金14404.73元，于判决生效后十日内付清；二、驳回瑞丰源公司的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，减半收取1350元，瑞丰源公司负担1200元，人保平度支公司负担150元，于判决生效后十日内交纳。二审中，当事人围绕上诉请求提交证据，本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。瑞丰源公司提交人保平度支公司为其出具的雇主责任保险（2015版）保险单【内容与本案所涉前述保险单基本一致，只是在特别约定部分增加载明了伤残责任限额的百分比，其中十级伤残为5%，保险期限自2017年3月20日至2018年3月19日】，该保险单与保险条款上加盖了骑缝章。至此，瑞丰源公司自2015年3月至2017年3月先后三年向人保平度支公司投保雇主责任险，前两份保险单均注明适用1999版雇主责任险条款，但未加盖骑缝章，瑞丰源公司欲以此证明前两次投保人保平度支公司均未送达保险条款，也未将条款内容告知该公司。人保平度支公司认可上述三次的投保事实，但对瑞丰源公司的证明事项不认可。人保平度支公司提交瑞丰源公司先后三次投保时填写的雇主责任保险投保单（情况调查表）（投保签章处的时间分别为2015年3月19日、2016年3月14日、2017年3月16日），在投保人声明一栏，前两次均载明“本人（本公司）特此声明，以上陈述就我们所了解并相信是真实和全面的。对雇主责任保险的内容及说明已经了解，同意本投保单（情况调查表）作为订立保险合同的依据，且为承保上述风险的保险单的基础和组成部分……”，最后一次投保人声明一栏载明“保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人××义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写的内容均属实”，除第二份投保单加盖瑞丰源公司公章外，其余两份均盖有瑞丰源公司合同专用章。人保平度支公司欲以此证明双方已明确雇主责任险的内容，该公司进行了明确说明，且约定按保险条款规定的内容进行赔偿。瑞丰源公司对三份投保单的真实性没有异议，但对证明事项不认可，并主张三份投保单上均未对责任免除条款、免赔额、按比例赔付等条款进行说明，且2016年3月14日的投保单上的手写部分系人保平度支公司工作人员自己填写，瑞丰源公司不认可；人保平度支公司在最后一份保险单上之所以添加按比例赔付及赔付的限额，进一步证明在前两次的投保过程中，该公司并未向瑞丰源公司履行免赔率、免赔额、比例赔付等条款的说明义务，而且在2017年投保单上载明人保平度支公司向瑞丰源公司介绍了2015版雇主责任保险条款并对免除责任的条款等作出说明，而在前两次的投保单上却无相关表述，故可以认定人保平度支公司未依法向瑞丰源公司履行明确说明义务。二审查明的其他事实与一审一致，本院依法予以确认。本院认为：综合各方的诉辩主张，本案争议的焦点问题在于，被上诉人人保平度支公司应赔付上诉人瑞丰源公司保险金数额的认定。瑞丰源公司与人保平度支公司签订的雇主责任保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律行政法规的强制性规定，合法有效，各方均应按约履行。在保险期间，瑞丰源公司的职工郭文波工作时受伤，构成十级伤残，该公司已赔偿郭文波医疗费、残疾赔偿金等共计12万元，作为保险人的人保平度支公司理应按约履行保险赔付义务。关于赔付数额的问题，瑞丰源公司主张全额赔付，人保平度支公司则主张该公司仅应按十级伤残所对应的1%比例赔付残疾赔偿金并承担除自费药之外的、扣除100元免赔额的剩余医疗费。双方各执一词，对此本院认为，首先，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单，应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。人保平度支公司提交的1999版雇主责任保险条款中的伤残赔偿额度表、医疗费用中未列入赔偿范围的项目及保险单中的免赔额均应属于免除保险人责任的条款，该公司对相应内容并未按最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故不应认定人保平度支公司就免除保险人责任的条款尽到了提示义务；其次，第三次投保时的投保单投保人声明一栏明确载明“保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人××义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明”，保险单和保险条款上加盖了骑缝章，而第一、第二次（即本案）投保时的投保单投保人声明一栏并未载明保险人已向投保人提供雇主责任保险条款，并对其中免除保险人责任的条款向投保人作了明确说明，且保险单和保险条款上并未加盖骑缝章。除此之外，人保平度支公司无其他证据证明向瑞丰源公司送达了雇主责任险保险条款，前后的投保单及保险单两相比较，人保平度支公司现有证据不足以证明该公司已向瑞丰源公司送达了雇主责任险保险条款；最后，瑞丰源公司之所以投保雇主责任险，系为弥补其雇员在受雇期间因工受伤根据相关法律规定而应由该公司承担的经济赔偿责任而导致该公司的损失。瑞丰源公司已赔偿郭文波12万元，如人保平度支公司在本案中仅按1%比例赔付残疾赔偿金并承担除自费药之外的、扣除100元免赔额的剩余医疗费，亦有违瑞丰源公司投保雇主责任险的初衷。鉴于人保平度支公司现有证据不足以证明该公司已向瑞丰源公司送达1999版雇主责任保险条款，且该公司未对免除保险人责任的条款尽到了提示义务，应承担举证不能的法律后果，故瑞丰源公司已赔付其职工郭文波各项费用所致的损失应由人保平度支公司负担，但自费药1186.14元应由瑞丰源公司自负。综上，瑞丰源公司的上诉理由部分成立，本院对其上诉请求予以部分支持。根据二审出现的新证据，原审认定保险理赔数额有误，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：一、撤销山东省平度市人民法院(2017)鲁0283民初863号民事判决；二、被上诉人中国人民财产保险股份有限公司平度支公司于本判决生效之日起十日内给付上诉人青岛瑞丰源机械有限公司保险金118813.86元；三、驳回上诉人青岛瑞丰源机械有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1350元、二审案件受理费2412元，共计3762元（上诉人青岛瑞丰源机械有限公司均已预交），由中国人民财产保险股份有限公司平度支公司负担3725元，青岛瑞丰源机械有限公司负担37元。本判决为终审判决。审判长　　汪青松审判员　　谷林平审判员　　张馨月二〇一七年八月二十四日书记员　　姜青秀关注公众号“”