（2017）苏06民终1266号
裁判日期: 2017-08-24
公开日期: 2017-09-29
案件名称
王育玉、王宏林与中国人寿保险股份有限公司如东支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省南通市中级人民法院
所属地区
江苏省南通市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
王育玉,王宏林,中国人寿保险股份有限公司如东支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏06民终1266号上诉人（原审原告）：王育玉，男，1951年12月16日生，汉族，住如东县。委托诉讼代理人：陈福明，如东县马塘镇法律服务所法律工作者。上诉人（原审原告）：王宏林，男，1965年8月22日生，汉族，住如东县。委托诉讼代理人：陈福明，如东县马塘镇法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司如东支公司，住所地如东县。负责人：屠建明，经理。委托诉讼代理人：袁金兵，江苏秉直律师事务所律师。委托诉讼代理人：钱国梅，江苏秉直律师事务所律师。上诉人王育玉、王宏林因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司如东支公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服如东县人民法院（2016）苏0623民初5627号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月20日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。王育玉、王宏林上诉请求：撤销原判，发回重审或依法改判人寿保险公司支付上诉人保险赔偿金40000元。事实和理由：一、人寿保险公司作为提供保险格式条款的一方，在一审中未能提供任何证据证明在投保人购买保险时就保险条款（包括免责条款）作出说明或提示，甚至连案涉保险的保险条款都未能向法庭提供。一审第二次开庭时，人寿保险公司向法庭提供了不是本案的仅是类似该险种的保单和保险条款，故其提供的保单和条款以及条款中关于“意外伤害”的释义和免责条款对投保人王育山没有法律效力。一审第一次、第二次庭审中均未审理到保险条款的效力问题，也未向人寿保险公司询问是否向王育山对责任免除条款作出释明，却将对王育山无法律约束力的条款作为本案裁判依据是错误的。二、一审认定王育山的该起死亡事故不能认定符合“外来的、突发的、非本意的、××的”意外伤害构成条件错误。退一步而言，即使一审引用了相关意外伤害释义作为定案依据，一审认定也存在错误。1.一审中，上诉人申请证人出庭作证，可以证明王育山从高处摔倒在地、头部有外伤、摔倒后死亡前出现的症状及死亡的事实，足以认定王育山的死亡属于突发的、非本意的客观事实。2.上诉人一审中提供的《居民死亡医学证明（推断书）》与证人证明的事实相吻合，虽名为推断书，但其真实性应予确认，因王育山死亡后直至火化前，上诉人均不知道其生前所在单位为其购买了案涉保险，故上诉人没有必要在出具死亡医学证明时弄虚作假，更无法想到要报案通知人寿保险公司。应当认定上诉人提供的证据已达到高度盖然性的证明标准，根据证据优势原则，应当认定王育山摔倒死亡属于突发、××的外来伤害。3.一审中人寿保险公司仅是抗辩王育山是否为合同约定的意外伤害致死的相关事实缺少证据，××或者故意伤害致死的说法，更没有提供任何证据否定王育山的死亡属于突发的、非本意的、××事件，但一审却认定王育山的死亡与保险合同约定的责任不符，显然有误。4.案涉保险合同中有关“意外伤害”的释义条款属于格式条款，在双方当事人对“意外伤害”的理解产生分歧时，应结合合同条款、案件事实及从保护被保险人合法利益的角度出发，综合考虑，并作出对提供格式合同一方不利的解释。人寿保险公司辩称，我公司对案涉保险合同依法成立没有异议，但案涉保险条款中有关意外伤害的规定是对承保范围的约定，而非限制或者免除责任的条款，故该保险条款对双方当事人均有约束力。本案中，上诉人未能就投保人及被保险人王育山的死亡事故提供客观有力的证据，以证明该死亡事故符合合同约定的意外伤害情形，故不能适用相应的理赔条款，我公司不承担保险金理赔责任。王育玉、王宏林向一审法院起诉请求：判令人寿保险公司支付保险金40000元并承担诉讼费用。一审法院认定事实：王育山父亲王祥连、母亲王福英均已去世（王育山祖父母亦已去世）。王育山父母生前育有四男三女，长子王育田（已故）、次子即为王育山、三子王育玉、四子王宏林；长女王育英、次女王育兰、三女王育美。王育山于2016年7月7日死亡。王育山生前无配偶、无子女。王育英、王育兰、王育美分别作出声明不参与诉讼，应得赔偿由王育玉、王宏林所有。2016年3月14日，以王育山为投保人在人寿保险公司处投保有国寿安心意外伤害保险（卡折式）1份，意外伤害身故保险金额为40000元。《国寿安心意外伤害保险（A型）利益条款》第四条“保险责任”中载明：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。二、……第十三条“释义”中载明：意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。2016年7月7日，王育山逝世，后于2016年7月8日火化。2016年7月8日，如东县马塘卫生所出具《居民死亡医学证明（推断）书》，该医学证明（推断）书中载明：王育山，死亡地点为家中，死亡原因为意外跌倒。庭审中，王育玉、王宏林申请了证人王某、刘某、陈某、俞某到庭作证。其中，王某陈述：那天十点半的时候，其看见王育山仰着，头朝下，脚朝上，在梯子上，喊他，他不动了，嘴里在吐白沫，就喊东场上的陈爱兰，陈爱兰的丈夫刘某来的，刘某来看了后，陈爱兰就打电话给王宏林的，王宏林到场后，把王育山弄到家里，没多久就死了。刘某陈述：事发当天，是王某喊其的，说王育山跌下来了，到现场一看，王育山头跌在水泥场上，头朝下，脚绞在梯子杠上，后来王育山兄弟来了，就抬到家里去了。陈某陈述：那天，其当时在田里打农药，刘某的老婆喊其，问有无王育山兄弟王宏林的电话，后来其联系了王宏林。其到现场去看了下，看到王育山一只脚挂在梯子上，梯子靠在大门西边的墙上。俞某陈述：王育山死后由其理发，理发时看到王育山耳朵里有血，后枕骨是软的，摸不到骨头，还有点破皮，帮其洗澡时，一动，嘴里鼻子里都有血。王育山死亡并火化后，其亲属向人寿保险公司申请理赔。理赔过程中，人寿保险公司于2016年9月26日对王育山的死亡事故向王育山弟媳陈美霞和村医马小平作了调查。其中，陈美霞陈述：2016年7月7日上午10时左右，王育山在家走廊里爬夹梯修灯泡，邻居发现王育山倒在地上，两只脚在夹梯的二档上，后脑着地，邻居没有敢拉，立即打电话给其老公（王育山弟弟），后来他们夫妻二人去了现场，并打电话给村医马医生，村医来量了一下血压，把了一下脉，没有测到血压，说人没有用了，后脑勺明显肿起来了……没有报警，出险后没有第一时间向保险公司报案。马小平陈述：2016年7月7日上午10时左右，其接到电话，说有个人倒在地后，其立即过去，当时人的肌肉在不停地抽搐颤抖，喉咙里有痰鸣，瞳孔已经扩大，进入重度昏迷，血压也无法测量，就叫他家属拨打120送上级医院抢救，后其就走了，当时王育山人平躺着，没做详细检查，建议他们去上级医院，没有明显外伤。2016年9月28日，人寿保险公司对王育山亲属王伯华的理赔申请作出《不予受理通知书》，认为：被保险人王育山于2016年7月7日死亡，其保险金分配未得到所有第二顺位继承人的同意，被保险人意外伤害证据不充分，故对此次索赔申请不予受理。一审法院认为，案涉保险合同关系合法有效，合同约定的保险责任为：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止……，而“意外伤害”则是指“遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害”，故被保险人王育山的死亡原因是否符合前述“意外伤害”的构成要件是判断其死亡事故是否属于保险人保险责任范围的关键。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明……在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，王育玉、王宏林系权利主张方，对于王育山的死亡原因负有举证责任。首先，从王育玉、王宏林方提供的证据来看，最早发现王育山死亡的系证人王某，但王某在庭审中关于王育山的死亡陈述为：其看见王育山仰着，头朝下，脚朝上，在梯子上，喊他，他不动了，嘴里在吐白沫……该节陈述中并未体现王某看见王育山从梯子上摔下来的过程以及因此导致王育山最后处于仰着、头朝上……的状态，相反王某陈述看见王育山时，喊王育山，王育山已经不动了。其次，虽然《医学证明（推断）书》中载明死亡原因为意外跌倒，但该证明名称中已经注明了“推断”二字，同时该医学证明并不是死因鉴定，也不是相关医疗部门在对王育山的死亡原因进行勘验和调查后作出的结论，故不能依据该医学证明（推断）书确定王育山的死因。第三，王育山的家属在王育山死亡后遗体火化前并未将该事故通知保险人，客观上致使人寿保险公司无法前往查勘以及确定王育山的实际死亡原因。综合以上三点，一审法院认为，王育玉、王宏林所主张的王育山该起死亡事故不能认定符合“外来的、突发的、非本意的、××的”意外伤害的构成要件，故王育玉、王宏林依据保险合同要求人寿保险公司承担王育山因意外伤害导致死亡的保险责任，向其支付理赔款的诉讼请求缺乏依据，不予支持。一审判决：驳回王育玉、王宏林的诉讼请求。案件受理费400元，由王育玉、王宏林负担。二审中，当事人未提交新证据。本院经审理，对一审法院采信的证据以及据此认定的案件基本事实予以确认。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：案涉王育山的死亡事故是否属于保险责任范畴？本院认为，案涉保险合同系投保人暨被保险人王育山与人寿保险公司双方真实意思表示，其内容并未违反法律法规的禁止性规定，应为合法有效。该保险险种系意外伤害保险，保险条款第十三条释义部分将“意外伤害”定义为“遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害”，该定义意思表示明确，不存在歧义，不适用疑义不利解释规则。该条款其实是对承保范围的约定，而非限制或免除保险公司责任的免责条款，亦不适用保险人提示并明确说明后才生效的规定，合同当事人均应受到该条款的约束。根据民事诉讼证据规则，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，各上诉人系权利主张方，对于王育山是否符合合同约定的意外伤害死亡条件，应负有举证责任。但相关证人仅能证明王育山倒挂在梯子上以及其死亡后的状态，并不能证明其因何原因死亡。《医学证明（推断）书》中的死亡原因也仅是根据王育山家属的陈述而记载，未有相关医疗机构现场进行勘验或者尸检以确定王育山实际死亡原因。且王育山遗体火化后，家属才知晓其投保的事实，未能及时报案，客观上致使人寿保险公司无法前往查勘。综上，由于上诉人提供的证据难以证明王育山的确切死亡原因，碍难认定其符合合同约定的意外伤害死亡的情形，对于上诉人要求给付身故保险金的诉求，本院不予支持。综上所述，王育玉、王宏林的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人王育玉、王宏林负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘 琰审 判 员 张 敏代理审判员 刘丽云二〇一七年八月二十四日书 记 员 何燕燕 微信公众号“”