（2017）川13民终967号
裁判日期: 2017-08-24
公开日期: 2017-10-25
案件名称
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司（简称太平洋保险公司）因与被上诉人曹保成保险合同纠纷二审民事判决书
法院
四川省南充市中级人民法院
所属地区
四川省南充市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司,曹保成
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
四川省南充市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）川13民终967号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司，住所地四川省巴中市。负责人张鹏，公司总经理。委托诉讼代理人王以红，四川巴蜀律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曹保成，男，生于1962年1月3日，汉族，住四川省阆中市。委托诉讼代理人：赵婉丽，四川纪明律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司（简称太平洋保险公司）因与被上诉人曹保成保险合同纠纷一案，不服四川省阆中市人民法院（2016）川1381民初1908号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了此案，太平洋保险公司法定代表人的委托诉讼代理人王以红、曹保成的委托诉讼代理人赵婉丽到庭参加诉讼，本案现已审理终结。太平洋保险公司上诉请求：一、请求二审法院依法撤销阆中市人民法院（2016）川1381民初1908号民事判决，并依法改判；二、本案上诉费由被上诉人承担。事实及理由：一、本案为保险合同纠纷，被上诉人将我司作为被告，诉讼主体不当。上诉人是与案外人四川元和建筑工程有限公司（以下简称“元和公司”）建立的“建筑施工人员团体意外伤害保险”合同关系，根据合同的相对性，曹保成不是合同的向对方。二、被上诉人曹保成受伤后，经案外人元和公司的理赔申请，上诉人已经将赔偿款赔偿给了被上诉人曹保成，案外人元和公司已经向上诉人出具了“保险赔偿责任解除书”。三、案外人元和公司在上诉人处购买保险，在保险其中涉及险种为：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）按照“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款”的约定及购买的其项下的附件险“法定十级伤残鉴定标准保险”险种。该险种的条款并未与保监会的其他规定相背，依然有效。四、被上诉人在投保时上诉人已经向元和公司提供了“保险条款”和“给付表一”等投保资料，上诉人也尽到告知义务，同时元和公司也明确表示已经明白知晓并认可该免责的条款等注意事项的内容，并盖以公章予以了确认，上诉人不应再承担其他赔偿。五、曹保成的伤残鉴定应该按照交通事故标准评定，而不是按照工伤伤残等级评定标准鉴定，适用标准错误。被上诉人曹保成答辩称，上诉人在一审法院指定的期限内没有申请重新鉴定，应认可原鉴定结论。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉维持原判。原审查明，元和公司系阆中市七里新区“紫荆城”小区1#—11#楼承建单位，曹保成系元和公司雇请的木工工人，在工地从事制模工作。2015年5月25日11时30分，曹保成在“紫荆城”项目一标段1号楼做工时，不慎从2.8米高的脚手架上坠落受伤，当即被送往阆中市中山医院住院治疗，入院诊断为“1、右侧锁骨粉碎性骨折2、右侧第4肋骨骨折；3、右侧头顶部皮肤挫裂伤”，后因需手术治疗，原告于2015年5月27日转入阆中市人民医院继续治疗，入院诊断为“1、右锁骨骨折；2、右侧臂丛神经损伤；3、颈部、腰部软组织挫伤；4、脑震荡；5、右侧头部伤口缝合术后”。2015年10月8日，南充明澄司法鉴定所对原告的损伤作出司法鉴定意见书，评定曹保成构成十级附加十级伤残。同时查明，元和公司于2014年5月6日向太平洋保险公司投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》（2013版），合同约定：1、投保工程名称为阆中市紫荆城小区建设项目一至七号楼建筑面积156,478平方米，保险人数为100人，保险金额为800,000元/人；2、残疾保险金的受益人为被保险人本人。元和公司同时购买了其项下的附件险《法定十级伤残鉴定标准保险》，保险金额为800,000元。保险期间自2014年5月7日零时起至2018年5月5零时止。在《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》中约定：本保险合同保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外残疾保险金给付责任的，保险人参照《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。该条款下方附有残疾程度与保险金给付比例表，其中十级伤残对应的赔付比例为2.5%。庭审中，太平洋保险公司主张曹保成的伤残赔偿金额应以保险金额800,000元为基数乘以合同约定的赔付比例2.5%。另查明，曹保成受伤后，经元和公司向太平洋保险公司发出理赔申请，太平洋保险公司已通过转账方式向曹保成赔偿了医疗费23,296元，元和公司并于2015年7月5日向太平洋保险公司出具了“保险赔偿责任解除书”，曹保成未在该解除书上签字。庭审中，曹保成主张该份解除书不是其本人意愿，元和公司无权利代曹保成行使该行为，故该份解除书与曹保成无关。再查明，2013年6月中国保险行业协会、中国法医学会联合发布了人身保险伤残评定标准，规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。要求各公司从2014年1月1日起使用新标准。2013年6月4日中国保险监督管理委员会颁布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，从该通知下发之日起，保监发（1999）237号人身保险残疾程度与保险金给付比例表废止。原审认为，元和公司为其承建的位于阆中市七里新区“紫荆城”小区1#-11#楼工程的建筑施工人员（100人）在太平洋保险公司投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，双方建立了保险合同关系。保险单载明的内容以及保险条款不违反法律、法规禁止性规定，应属合法有效。本案中，曹保城系元和公司雇请的木工，并在其所投保工程施工过程中受伤，据保险合同约定：建工险残疾保险金受益人为被保险人本人，曹保成系合同明确约定的被保险人。故曹保成有权向太平洋保险公司主张赔付保险金。太平洋保险公司辩解本案诉讼主体应为元和公司，元和公司虽为保险投保人，但不是合同约定的保险受益人，故太平洋保险公司该项辩解，不予采纳。关于残疾保险金赔付金额的问题。元和公司与太平洋保险公司签订保险合同时使用的是保监发（1999）237号人身保险残疾程度与保险金给付比例表，但该表于2013年6月4日已经废止，曹保成受伤时间为2015年5月，因此，曹保成的损伤应当适用新的人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，根据合同约定的法定十级伤残保险金额800,000元，以及曹保成的十级附加十级伤残系数11%，太平洋保险公司应赔偿曹保成残疾保险金88,000元。太平洋保险公司辩解元和公司已向其出具了保险责任解除书,不应当再向曹保成赔偿。根据合同约定，残疾保险金的受益人为被保险人，元和公司并非合同约定保险金受益人，故无权代曹保成作出是否解除保险赔偿责任的承诺，曹保成也并未在该份解除书上签字，故元和公司出具保险赔偿责任解除书对曹保成不具有法律上的约束力，保险公司的该项辩解，不予采纳。据此，判决如下：太平洋保险公司于本判决发生法律效力后十五日内在建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加十级伤残鉴定标准保险责任限额内赔偿曹保成88,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,500元，由曹保成负担1,500元，由保险公司负担元2,000元。经审理查明，2015年7月5日，元和公司向保险公司递交“保险赔偿责任解除书”，内容为“同意赔偿人民币23,296.00元进行结案处理。我司确认，保险公司在赔偿人民币23,296元后，对本案的一切赔偿责任已经终止。被保险人元和公司盖章”。保险公司在第一审提交的理赔计算书载明“意外医疗（29,220.00–100）×0.80＝23,926.00”。曹保成伤后检查诊断为“右侧锁骨粉碎性骨折，右侧正中神经损伤”，曹保成2015年7月1日复查胸片显示“右侧第3-6肋骨骨折，右侧锁骨骨折经内固定术后，目前对位好”。人身保险伤残评定标准（行业标准）中保协发（{2013}88号）第4.4胸廓的结构损伤（本标准中的胸廓结构损伤是指肋骨骨折或缺失）“胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折评定为10级”，第7.3上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍“一上肢三大关节中，因关节累及关节面导致一个关节功能部分丧失评定为10级”。中国太平洋财产保险股份有限公司《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》（2013版）第二部分第十条保险责任2残疾保险责任“…当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果基础伤残等级不同，以最终的伤残等级作为最重的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级，同一部分和性质的伤残，不应采用该标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定…”。二审中，太平洋保险公司提交赔付申请书一份，拟证明该申请书与保险赔偿责任解除书相互印证，保险公司已对曹保成进行保险理赔，不应当再进行赔付。曹保成的委托诉讼代理人质证认为1、赔付申请书上面的签名不是曹保成本人签名，曹保成没有签订保险赔偿责任解除书；2、保险赔偿解除书上面被保险人处的盖章是元和公司而不是曹保成签字，与本案无关联性。元和公司是投保人而不是被保险人，他不能代表曹保成放弃权利。本院对原审查明的其他事实予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》（以下简称《民事诉讼法》）第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”之规定，本案二审围绕太平洋保险公司的上诉请求进行审理。元和公司为其承建的位于阆中市七里新区“紫荆城”小区1#-11#楼工程的建筑施工人员（100人）在太平洋保险公司投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，保险险种为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）、附加意外伤害医疗保险E款（2013版）（80000元/人）。保险合同系双方真实意思表示，合同内容不违反法律、法规禁止性规定，合法有效。本案中，曹保成系元和公司雇请的木工，并在元和公司所投保的工程施工中受伤，属于保险合同约定的被保险人，其有权向太平洋保险公司主张赔付保险金，属于适格的诉讼主体。太平洋保险公司上诉主张曹保成不属于本案适格被告，不应成为本案诉讼当事人于法无据，该项上诉请求本院不予支持。根据保险合同约定，残疾保险金的受益人为被保险人，元和公司作为投保人，并非合同约定的保险金受益人，无权代曹保成作出是否解除保险赔偿责任的承诺，而且太平洋保险公司提交的保险理赔计算书与保险赔偿责任解除书上只理赔了曹保成的意外医疗保险，并未对曹保成残疾保险金进行计算和理赔，故原审认定元和公司出具保险赔偿责任解除书对曹保成不具有法律上的约束力正确，曹保成据此起诉太平洋保险公司理赔残疾保险金应予支持。根据2013年6月中国保险行业协会、中国法医学会联合发布了人身保险伤残评定标准，曹保成受伤造成右侧锁骨粉碎性骨折，右侧正中神经损伤，导致右肩关节功能明显障碍，右上肢肢体肢体功能丧失，并且右侧第3-6肋骨骨折，符合人身保险伤残程度的两个十级伤残等级的评定标准，应适用《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同》的约定在原评定基础上晋级为九级，按照保险金给付比例的原则和方法，曹保成应获得的保险金给付比例为20%。原审按十级附加十级伤残系数11%计算保险公司应赔付的残疾保险金88,000元，曹保成对此没有异议未提起上诉，根据“上诉不利禁止”法律原则的精神，本院予以维持。太平洋保险公司上诉主张按《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》约定的残疾程度与保险金给付比例表对应的赔付比例2.5%，计算残疾保险金为20,000元，无事实和法律依据，本院不予支持。综上，原审认定事实清楚、适用法律正确，上诉人太平洋保险公司的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,000元由中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 谭 世 蓉审判员 苟 豪审判员 江 春 虹二〇一七年八月二十四日书记员 庞雨鸿(代) 关注公众号“”