（2016）鲁1122民初6642号
裁判日期: 2017-08-22
公开日期: 2018-07-12
案件名称
薛涵之与中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
莒县人民法院
所属地区
莒县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
薛涵之,中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第十六条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
山东省莒县人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁1122民初6642号原告：薛涵之（曾用名薛碧涵），女。法定代理人：李洪敏（原告薛涵之之母）。委托诉讼代理人：刘鹏，莒县昌盛法律服务所法律工作者。被告：中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司，住所地山东省莒县城阳中路东侧。主要负责人：唐学斌，该公司经理。委托诉讼代理人：盛大鹏，男，该公司职工。委托诉讼代理人：盛大星，山东沭章律师事务所律师。原告薛涵之与被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年11月15日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告薛涵之的委托诉讼代理人刘鹏，与被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司的委托诉讼代理人盛大鹏、盛大星到庭参加诉讼。本案现已审理终结。薛涵之向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险赔偿款22207.59元，诉讼费由被告承担。事实与理由：原告系莒县第二中学的学生，其分别于2014年9月7日和2015年9月7日连续两年在被告处投保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险附加住院医疗保险，保险期间均为一年，保额为10万元。原告因病于2015年9月13日和2016年6月3日在莒县人民医院和南京中西医结合医院治疗，基本医疗报销后个人共负担医疗费22207.59元。中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司口头辩称，保属实，但是原告的损失不在合同约定的赔偿范围之内，我公司不予赔偿。其他意见待原告举证后另行发表。原告薛涵之围绕诉讼请求依法提交了户口簿复印件，莒县第二中学出具的证明，大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险单（抄件）两份，莒县人民法院出具的诊断证明，莒县人民医院的医疗费用单据、用药明细、住院病历、医保费用结算单据，南京市中西医结合医院的医疗费用单据、用药明细、住院病历、医保费用结算单据等证据，被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司围绕辩称依法提交了投保单两份、保险条款一份，本院组织当事人对证据进行了质证，双方对证据的真实性没有异议，但对证明事项有异议。本院对上述证据予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：原告薛涵之系莒县第二中学的学生。2014年9月6日，莒县第二中学在被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司投保大地状元乐学生、幼儿意外伤害团体险，保险期间自2014年9月7日零时起至2015年9月6日二十四时止，投保险种为意外伤害险（每人保额15000元）、住院医疗（每人保额100000元）、意外医疗（每人保额2000元），被保险人数1209人（包括原告薛涵之）。2015年9月10日，莒县第二中学再次在被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司投保大地状元乐学生、幼儿意外伤害团体险，保险期间自2015年9月7日零时起至2016年9月6日二十四时止，投保险种为意外伤害险（每人保额15000元）、住院医疗（每人保额100000元）、意外医疗（每人保额2000元），被保险人数818人（包括原告薛涵之）。保险单在特别约定中约定住院医疗保险金每次免赔额100元。2015年9月13日，原告薛涵之因发热进入莒县人民法院医疗治疗，入院记录记载：患者（薛碧涵，原告薛涵之曾用名）于1天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.2℃，我院急诊予以“疼比灵、柴胡”肌注后体温降至正常。今日又现发热，……为进一步治疗遂来我院就诊。既往史，2年前在齐鲁医院诊断“××”，1年半前曾复发，返齐鲁医院治疗，好转出院。4年前做双侧扁桃体切除术。2015年9月24日出院，××。原告薛涵之支出医疗费5660元，后基本医疗统筹基金支付2533.24元，个人实际负担3126.76元。2016年6月3日，原告薛涵之因患××进入南京市中西医结合医院治疗，××、风热痰毒证（中医诊断）、××（西医诊断）。2016年7月7日出院，××。原告薛涵之支出医疗费29500.15元，后基本医疗统筹基金支付10419.32元，个人实际负担19080.83元。审理过程中，被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司主张原告薛涵之在投保前患××，但被保险人并没有向投保人及保险人履行告知义务，隐瞒自己的病情，根据合同约定原告薛涵之的疾病属于保险条款约定的既往症，是保险条款约定的责任免除情形，被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司对于原告薛涵之因该疾病产生的损失不予赔偿。被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司还主张如果存在赔偿情形，应当按照保险合同约定的分级累进等内容计算。原告薛涵之辩称被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司未向被保险人交付相应的免责条款，其未解释何为既往症，××属于免赔情节。被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司为证实自己的主张提供了投保单两份、保险条款一份，两份投保单上均由投保人莒县第二中学在投保人声明加盖公章并由经办人签字。投保人声明内容为：本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就保险条款内容向本投保人明确说明，本投保人已完全理解并认可，且已告知被保险人。被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司提供的中国大地财产保险股份有限公司大地状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款载明：在保险期间内，被保险人因遭受××而在保险人指定或者认可的医疗机构每次接受住院治疗，若由此发生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用超过人民币100元，除本附加合同另有约定外，保险人按下列约定的费用部分与对应比例的乘积，分级累进给付住院医疗保险金：人民币100元以上至1000元部分，50%；人民币1000元以上至5000元部分，60%；人民币5000元以上至10000元部分，70%；人民币10000元以上至30000元部分，80%；人民币30000元以上部分，90%。（分级累进给付的内容未加黑加粗标注）。本院认为，莒县第二中学与被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司签订的两份人身保险合同均系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同依法成立并生效，双方当事人应按照合同约定行使权利、履行义务。关于被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司主张原告薛涵之在投保时未告知其患××，根据保险合同约定，原告薛涵之因患××而产生的损失被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司不予理赔。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条：“第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司未提供证据证明其已对被保险人薛涵××结炎的情况进行询问，故对被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司的上述辩称本院不予采信，被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司应当在合同约定的限额内承担给付医疗保险金的责任。关于被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司主张应当按照保险合同约定的分级累进计算给付住院医疗保险金的问题。依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案保险合同中约定的“按差距分段计算给付住院医疗保险金”属于免责条款，保险人应向投保人履行提示和说明义务，未履行明确说明义务的不发生法律效力。被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司提供的投保单虽有投保人莒县第二中学的盖章及经办人签字，但其提供的条款中对分级累进计算给付住院医疗保险金的内容未加黑加粗予以标注，其仅能证实被告履行了提示义务，不能证实其已履行了明确说明义务，故该约定对原告薛涵之不产生效力，故本院对被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司的上述主张不予支持。综上所述，原告薛涵之诉讼请求中主张被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司给付医疗保险金22007.59元（3126.76元+19080.83元-免赔额200元），未超过合同约定的保险限额，应予支持；原告薛涵之的其他请求，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条、第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司于判决生效后十日内给付原告薛涵之身故保险金22007.59元；二、驳回原告薛涵之的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费355元，由原告薛涵之负担5元，被告中国大地财产保险股份有限公司莒县支公司负担350元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审 判 长 王祥滨审 判 员 孙华稳人民陪审员 卢海鸥二〇一七年八月二十二日书 记 员 贾世霞 更多数据：