（2017）云01民终4000号
裁判日期: 2017-08-22
公开日期: 2017-11-13
案件名称
中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司、严德富人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
云南省昆明市中级人民法院
所属地区
云南省昆明市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司,严德富,文山州恒丰建筑工程有限责任公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百一十八条，第一百七十条
全文
云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）云01民终4000号上诉人（一审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司。负责人:周卫东委托诉讼代理人：尧宗梁，泰和泰（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：董慧琴，云南伟欣律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（一审原告）：严德富，男，汉族，1973年11月3日生。委托诉讼代理人：邹生龙，云南君山律师事务所律师，特别授权代理。原审第三人：文山州恒丰建筑工程有限责任公司。法定代表人：陈猛。委托诉讼代理人：刘世辉，系该公司员工，特别授权代理。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司（以下简称:“保险公司”）因与被上诉人严德富、文山州恒丰建筑工程有限责任公司（以下简称：“建筑公司”）人身保险合同纠纷一案，不服昆明市盘龙区人民法院（2017）云0103民初262号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。一审宣判后，上诉人保险不服一审判决，向本院提起上诉。上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回被上诉人严德富的一审诉讼请求;2.本案一、二审案件受理费由被上诉人严德富承担。事实与理由：一、本案中，投保人与保险人建立了人身保险合同关系，上诉人保险公司只应按照法律的规定和保险合同的约定对被上诉人严德富进行理赔。二、在投保单、保险单中特别约定:“意外伤害残疾标准按中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例执行”，故上诉人保险公司只对符合该约定的情形承担给付保险金的责任。三、保险金额为保险人理赔的最高限额，一审按照保险金额对被上诉人严德富实际理赔明显错误。四、被上诉人严德富的伤残等级鉴定与涉案的保险合同无关，不应采信。上诉人不应向被上诉人严德富支付残疾赔偿金。另外，被上诉人严德富主张的住院伙食补助费、误工费等费用系侵权损害赔偿案件的赔偿项目，保险公司不应按照保险合同的约定对其进行赔付。五、被上诉人严德富产生的医疗费已由其单位进行了赔偿，保险公司不应再进行理赔。综上，请求依法改判。被上诉人严德富答辩称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确。一、从保险人身意外伤害保险投保单可以看出，原审第三人是在安全监督管理部门的强制要求下购买上诉人保险公司指定的险种，如果原审第三人不购买被答辩人的险种，安全监督管理部门就不允许建设施工。且上诉人所提供的保险合同是原审第三人在缴纳保险款的3个月后，安全监督管理部门才将保险合同和投保单交付给原审第三人，在交付之前，被上诉人严德富并不知道保险合同的内容，在交付后，上诉人也并未向原审第三人和被上诉人解释过保险合同的任何条款，且合同的条款为格式合同，无法修改合同里面的条款。综上，请求驳回上诉，维持原判。原审第三人建筑公司在与严德富答辩一致的基础下进行补充：原审第三人已严德富支付了医药费和一部分误工费。严德富向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告立即支付原告在第三人建筑公司承建的砚山县公安局看守所建设项目工地上做工受伤的保险金人民币224673.04元；2、判令本案所需的诉讼费由被告承担。一审法院确认本案如下法律事实：2013年7月9日，第三人建筑公司为其砚山县公安局看守所建设项目在被告保险公司处投保了建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，保险期间自2013年7月13日零时起至2014年5月27日二十四时或合同列明的终止性保险事故发生时。合同约定被保险人为建筑工程或建设工程的管理人员、作业人员及合同约定的其他相关人员。后第三人向被告交纳了上述险种的保险费人民币34142元，被告保险公司向第三人建筑公司提供了建筑工程团体意外伤害保险保单及附加建筑工程意外伤害团体医疗保险保单各一份。其中建筑工程团体意外伤害保险的保险金额为每人20万元，附加建筑工程意外伤害团体医疗保险的保险金额为每人3万元。2014年4月17日，原告严德富在砚山县公安局看守所建设项目的施工现场受伤，后被送往文山州人民医院住院治疗34天，并产生医疗费人民币98592.04元，上述医疗费中有9万元系第三人建筑公司垫付。原告伤情经文山州人民医院司法鉴定所鉴定为九级伤残。原告于2017年1月10日以被告拒绝履行保险合同约定赔付义务为由诉至本院主张诉请中的权利。原、被告及第三人在庭审中对于保险合同中约定的被告保险公司发生保险事故后承担保险责任的方式发生争议，原告及第三人认为原告受伤致残，被告保险公司应全额赔付意外伤害保险金20万元以及意外伤害团体医疗保险保险金3万元，被告保险公司认为应按照投保单及保险单中的特别约定的第3款即“意外伤害残疾标准按中国保险监督委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例执行”的内容进行按比例赔付。另查明：“一、在第三人提交的《云南省建筑施工人员人身意外伤害保险投保单》中的安全监督机构盖章处有砚山县建设工程安全监督站的印章，且在上述投保单的底部有本投保单为保险合同的组成部分的内容。二、第三人建筑公司在庭审中确认原告严德富系砚山县公安局看守所建设项目的施工人员。”一审法院认为：《中华人民共和国保险法》第十一条规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。”又根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”在本案中，从《云南省建筑施工人员人身意外伤害保险投保单》的内容来看，第三人建筑公司是在安全监督管理部门的强制要求下在被告保险公司处投保了指定的险种，签订保险合同的过程并未遵循公平、自愿的原则，且签订的保险合同系被告保险公司提供的格式条款，故一审法院在对于双方理解发生争议的合同条款中作出有利于被保险人及受益人的解释。原告系第三人建筑公司的投保项目的施工人员，属于保险合同约定的被保险人，原告在施工中受伤致残属实，被告保险公司应按照约定承担保险责任，关于被告保险公司如何承担保险责任的问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”在本案中，订立保险合同系采用的是被告保险公司提供的格式条款，在投保单、保险单中的特别约定处虽然有：“意外伤害残疾标准按中国保险监督委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例执行”的内容，该条款对于投保人及被保险人的权益具有重大影响，从书面上来看，但该条款与合同中其他内容相比并不足以引起投保人的注意，且被告保险公司也未举证证明其向投保人作了必要的提示及明确说明，故一审法院确认该条款不产生效力，对于原告受伤致残，被告保险公司应按照保险合同约定的保险金额全额赔付原告意外伤害保险金20万元以及意外伤害团体医疗保险保险金3万元，但鉴于原告仅主张了224673.04元，故一审法院支持224673.04元。关于被告保险公司主张的要求依照保险合同中约定的中国保险监督委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对于原告的伤残等级重新鉴定的申请，因该约定条款已被本院认定不产生效力，故一审法院对于被告的重新鉴定的申请不予准许。据此，本院依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十二条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条之规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告严德富保险金人民币224673.04元。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。本案审理中，上诉人对一审法院认定“……上述医疗费中有9万元系第三人建筑公司垫付……”提出异议，认为第三人建筑公司垫付的医疗费为98592.04元。从在卷证据以及原审第三人建筑公司的陈述来看，上诉人提出的该项异议本院予以采纳。二审经审理确认的法律事实除“……上述医疗费中有9万元系第三人建筑公司垫付……”更正认定为：“……上述医疗费中有98592.04元元系第三人建筑公司垫付……”之外，其余案件事实与一审判决认定的事实一致，本院依法予以确认。本院认为:本案二审争议焦点为：上诉人是否应当向被上诉人严德福支付保险金？支付的金额为多少？本案中，原审第三人建筑公司与上诉人保险公司签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，合法有效，对双方当事人均具有约束力。建筑公司交纳了保费，履行了合同约定的义务，在发生合同约定的保险事故后，上诉人就应当按照保险合同约定向指定的受益人支付相应保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，原审第三人建筑公司与上诉人签订的保险合同中约定“意外伤害残疾标准按中国保险监督委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例执行”，根据上述规定，该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于责任免除条款。从在卷证据来看，上诉人未能提交有效证据证明其向原审第三人建筑公司送达了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，并就该比例表的概念、内容及法律后果向建筑公司作出常人能够理解的解释说明，故在本案中该保险条款不产生效力。被上诉人严德富在保险期间发生意外受到伤害，经伤残程度鉴定，构成九级伤残，属于保险合同约定的意外事件，应当受到赔偿。上诉人所提严德富的伤情不符合双方合同约定的所列伤残等级，故其不应承担赔偿责任的上诉请求不能成立，本院不予采纳。关于上诉人保险公司应向严德富支付赔偿金额的问题。因保险公司提供的格式保险合同中关于被保险人伤残评定适用标准及伤残赔偿金该如何计算的内容对严德富没有约束力，故一审法院按照严德富的伤情根据双方保险合同约定的200000元意外伤害保险金额，以及30000元的医疗保险金额对严德富进行赔偿并无不当，本院予以维持。本院认为，综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。本案二审受理费4670元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李 希审 判 员 蔡 芸审 判 员 刘 涛二〇一七年八月二十二日法官助理 何永伦书 记 员 温 婷 更多数据：搜索“”来源：