（2017）粤0606行初293号
裁判日期: 2017-08-22
公开日期: 2017-10-20
案件名称
陈偏与佛山市禅城区社会保险基金管理局卫生行政管理(卫生)一审行政判决书
法院
佛山市顺德区人民法院
所属地区
佛山市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
陈偏,佛山市禅城区社会保险基金管理局
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第七十条
全文
广东省佛山市顺德区人民法院行 政 判 决 书（2017）粤0606行初293号原告陈偏。监护人吕某。被告佛山市禅城区社会保险基金管理局，住所地佛山市禅城区同济东路宏昌综合楼（五楼）。法定代表人李木全，局长。委托代理人区嘉斌，该局工作人员。委托代理人程宽，广东通法正承律师事务所律师。原告不服被告2016年10月20日作出的《佛山市居民大病保险费用结算单（禅城区局）》和2017年2月14日作出的《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》，于2017年2月27日向本院提起行政诉讼。本院于同日受理后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书，并依法组成合议庭进行审理，并于2017年5月23日公开开庭审理了本案。原告的监护人吕某，被告的委托代理人区嘉斌、程宽均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告于2016年10月20日作出《佛山市居民大病保险费用结算单（禅城区局）》，核定原告大病保险费金额为7876.45元。另于2017年2月14日作出《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》，查明：原告于2016年12月21日向被告提出2015年7月22日至2015年9月14日于佛山市中医院住院费用零星报销申请，被告认为根据佛府办〔2013〕40号《佛山市居民住院基本医疗保险办法》第二十二条的规定，原告提供的佛山市禅城区人民法院（2016）粤0604执3454号之二《执行裁定书》并不属于第三人无力承担医疗费用的情况，因此被告决定不予支付原告本次申请的住院医保待遇。原告诉称，原告因交通事故造成重伤于2015年7月22日至2015年9月14日在佛山市中医院住院治疗，总费用为126918.96元。根据佛山市禅城区人民法院（2016）粤0604民初728号《民事调解书》和《询问笔录》，第三人承担医疗费68706.63元，占比54.13%，原告承担医疗费58212.33元，占比48.87%，《佛山市居民基本医疗保险住院费用结算单》核准报销金额为54049.99元。原告是参保人员。原告认为：一、根据佛人社〔2013〕190号《佛山市居民住院基本医疗保险办法实施细则》第二十二条规定，经核准（有法院文件）第三人承担了总费用的54.13%，即是说社保应该报销的总金额54049.99元中第三方占29257.26元，原告占比45.87%，即24792.73元，应由被告支付给原告。二、由于第三方承担的68706.63元，第三方已经支付45000元，余款23706.63元无力承担，佛山市禅城区人民法院（2016）粤0604执3454号之二《执行裁定书》和《执行情况告知书》可以证实。根据佛人社〔2013〕190号《佛山市居民住院基本医疗保险办法实施细则》第二十二条的规定，第三人无力承担的应由被告代为支付。三、根据被告2016年10月20日出具的《佛山市居民大病报销费用结算单（禅城区局）》计算的大病保险金额为7876.45元，根据上述计算，原告在医疗费用中占比45.87%，所以被告应支付原告3612.93元大病医保报销金。四、原告为合法的参保人员，理应享受合法正当的权益，而被告剥夺了原告支付治疗费后享受报销应有的各项权利，实属行政失当。请求法院判决：1.撤销被告2017年2月14日作出《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》，先行支付原告医疗费用23706.63元；2.撤销《佛山市居民大病保险费用结算单（禅城区局）》，支付原告大病医疗报销金3612.93元；3.本案诉讼费由被告承担。原告在诉讼中提交以下证据：1.原告的居民身份证复印件，证明原告的诉讼主体资格。2.关于吕某信访问题的答复、佛山市社会保险基金管理局关于吕某信访事项的复查意见，证明被告作出的《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》与信访答复一致。3.原告的残疾人证，证明因交通事故造成原告残疾，后续需要长期治疗。4.原告的广东农村信用社存折复印件，证明原告通过该账户收取残疾金、退休金等。5.佛山市居民大病保险费用结算单（禅城区局）、佛山市居民基本医疗保险住院费用结算单（禅城区局），证明被告开具给原告的结算单凭证。6.佛山市禅城区人民法院（2016）粤0604执3454号之二《执行裁定书》、（2016）粤0604执3454号《执行情况告知书》，证明原告申请执行，但法院查明被执行人邓某某无财产可供执行。7.询问笔录，证明佛山市中医院医疗费中原告与第三方各自承担明细及后续治疗费用明细。8.原告的社会保障卡复印件，证明原告是正常缴费合法的参保人员。9.道路交通事故证明，证明原告交通事故的原因及交通事故的责任人（包括第三方）。10.广东省医疗收费票据，证明原告的医疗费用明细。被告辩称，一、被告依法具有审查住院费用零星报销、基本医疗保险报销、大病保险费用报销的法定职权。根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，本案是原告不服基本医疗保险待遇引起的纠纷。被告作为负责佛山市禅城区行政区域内社会保险经办机构，具有审查原告申请的住院费用零星报销、基本医疗保险报销、大病保险费用报销的法定职权。二、被告作出的《关于陈偏住院费用零星报销的说明》合法有据。2016年5月24日，原告向被告递交病历等材料申请2015年7月22日至2015年9月14日期间在佛山中医院住院费用零星报销及大病保险费用报销。因欠缺材料，2016年8月26日，原告补交《佛山市禅城区人民法院询问笔录》等材料。被告根据原告材料审核出：陈偏本次住院的总费用为人民币126918.96元，居民医保基金支付金额为人民币54049.99元，第三人实际负担的医疗费用为人民币68706.63元。根据佛人社〔2013〕190号《佛山市居民住院基本医疗保险办法实施细则》第二十二条“参保人因意外等原因就医，如有第三人负担部分费用的，经核准后，按本市的计算标准计算居民医保待遇，再扣除第三人负担的费用后，由居民医保基金支付其差额部分”之规定，原告本次住院的第三人负担的医疗费已超过居民医保基金支付金额。因此，核定陈偏本次住院居民医保基金支付金额为0。根据《广东省社会保险经办业务管理规定（试行）》第十五条“受理后，医保待遇核发环节应在40个工作日内处理完毕”之规定，2016年10月20日，被告依法向原告送达《佛山市居民基本医疗保险住院费用结算单（禅城区局）》，但其不认可计算结果。2017年2月23日，被告向其送达《关于陈偏住院费用零星报销的说明》。可见，被告作出《关于陈偏住院费用零星报销的说明》合法有据。原告以第三人承担总费用占比54.13%，其占比45.87%为由，主张医保基金54049.99元中的24792.73元由被告支付，并无依据。三、被告作出的《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》合法有据。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）应当由第三人负担的；……；医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定：“前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”佛府办〔2013〕40号《佛山市居民住院基本医疗保险办法》第二十二条规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人无力承担或者第三人逃逸的，参保人应当提交所有医疗费用的原始票据等材料并凭以下证明资料向社保经办机构申请支付，居民医保基金按本法有关规定支付医疗费用：（一）属于刑事伤害的，应提供公安部门证明。（二）属于交通事故伤害的，应提供公安交警部门的证明。（三）属于其它应当由第三人负担医疗费情形的，应提供有关行政部门出具的证明或者人民法院的裁判文书。”据上可知，应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付。2016年12月21日，原告向被告提供佛山市禅城区人民法院（2016）粤0604执3454号之二《执行裁定书》明确载明：“依法冻结被执行人邓某某属地村民分红，待扣划到分红后办理退款。”可见，此不属于第三人不支付医疗费用或无法确定第三人的情况。因此，原告不符合先行支付医疗费用的法定条件，被告依法作出《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》，并于2017年2月21日向其送达。可见，被告作出的《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》依法有据。四、被告依法计算原告的大病保险费用报销金额，其主张没有依据。《佛山市大病保险管理办法》第十五条规定：“参保人一个社保年度内，纳入大病保险保障范围的个人自付的医疗费用，累计不足2万元的部分，由个人承担；累计超过2万元（含）至5万元的部分，由大病保险资金支付60%；累计超过5万元（含）至10万元的部分，由大病保险资金支付70%；累计超过10万元（含）以上的部分，由大病保险资金支付80%。大病保险最高支付限额为20万元。”原告向被告申请佛山中医院住院费用零星报销时，同时申请大病保险费用报销。被告根据原告材料及上述规定，依法计算其本次大病保险费用金额为7876.45元。根据《广东省社会保险经办业务管理规定（试行）》第十五条“受理后，医保待遇核发环节应在40个工作日内处理完毕”之规定，2016年10月20日，被告向其送达《佛山市居民大病保险费用结算单（禅城区局）》，但其不认可计算结果。现原告诉称被告核算其大病保险报销金额为0，并主张撤销《大病保险费用结算单》报销为0，完全没有依据。综上所述，被告依法具有审查住院费用零星报销、基本医疗保险报销、大病保险费用报销的法定职权，且作出《关于陈偏住院费用零星报销的说明》《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》及计算原告大病保险报销金额认定事实清楚，适用法律正确，符合法定程序，应予维持。请求法院查明事实，依法判决驳回原告的全部诉讼请求。被告在诉讼中向本院提交了下列证据、依据：1.被告的组织机构代码证复印件，证明被告诉讼主体适格。2.受理回执、补充资料通知书、广东省医疗收费票据、出院记录、疾病诊断证明书、佛山市中医院费用明细清单、佛山市参保人员特殊情况就医审核表、原告的社会保障卡复印件、吕某的居民身份证复印件、亚太财产保险有限公司佛山中心支公司的《核准表更登记通知书》、道路交通事故证明、佛山市禅城区人民法院（2016）粤0604民初728号《民事调解书》、《询问笔录》及（2016）粤0604执3454号之二《执行裁定书》、佛山市居民大病保险费用结算单（禅城区局）、佛山市居民基本医疗保险住院费用结算单（禅城区局）、关于陈偏住院费用零星报销的说明、佛山市基本医疗保险不予报销决定书，证明被告作出《关于陈偏住院费用零星报销的说明》《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》及计算原告大病保险报销金额，认定事实清楚，适用法律正确，符合法定程序。被告提交了以下法律法规依据：中华人民共和国社会保险法、社会保险基金先行支付暂行办法、广东省社会保险经办业务管理规程（试行）、佛人社〔2013〕190号《佛山市居民住院基本医疗保险办法实施细则》、佛府办〔2013〕40号《佛山市居民住院基本医疗保险办法》、佛府办〔2013〕41号《佛山市大病保险管理办法》，证明被告作出行政行为的依据。经庭审质证，本院对各方当事人提交的证据作如下确认：对原告提交的证据1、2、4、5、7、9、10，被告对证据的真实性、合法性、关联性无异议，本院予以采纳。原告提交的证据3、6、8，被告对真实性无异议，本院确认证据的真实性。对被告提交的证据1，原告无异议，本院予以采纳。被告提交的证据2，原告对真实性无异议，本院确认证据的真实性。经审理查明，原告属于佛山市禅城区居民住院基本医疗保险参保人员。其因交通事故受伤，于2015年7月22日至2015年9月14日在佛山市中医院治疗，总医疗费用为126918.96元，事故第三方应承担医疗费68706.63元（其中民安财产保险有限公司佛山中心支公司承担10000元，邓某某承担58706.63元），第三方已向原告支付45000元（其中民安财产保险有限公司佛山中心支公司支付10000元，邓某某支付35000元）。原告于2016年12月21日向被告提出2015年7月22日至2015年9月14日于佛山市中医院住院费用零星报销申请，被告于2017年2月14日作出《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》，决定不支付原告申请的医保待遇，该决定书于同年2月21日送达原告。另，原告于2016年5月24日向被告提出住院费用零星报销和大病保险费用保险，被告经核算，于2016年10月20日出具《佛山市居民大病保险费用结算单（禅城区局）》，核定原告大病保险费金额为7876.45元，原告不认可被告该结算结果。另查明，佛山市禅城区人民法院于2016年9月29日作出的（2016）粤0604执3454号之二《执行裁定书》查明，在执行过程中，法院已依法冻结被执行人邓某某属地村民分红，但要待扣划到分红款后办理退款，并经法院向辖区内金融、车管、房管等部门查询被执行人邓某某的财产情况，均无发现被执行人有可供执行的财产，申请执行人也无法提供有其他可供执行的财产线索。于2017年2月23日作出的（2016）粤0604执3454号《执行情况告知书》，告知原告经调查没有发现被执行人邓某某有可供执行的财产，案件尚未执行到款项、未办理退款。又查明，在本案诉讼过程中，被告于2017年8月2日对原告医疗费用零星报销申请重新审核，并支付医保待遇24389.98元。再查明，2016年12月22日，佛山市人民政府办公室印发《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市基本医疗保险管理办法的通知》自2017年1月1日起实施《佛山市基本医疗保险管理办法》，佛府办〔2013〕40号《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市居民住院基本医疗保险办法的通知》于2017年1月1日起废止。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第七条规定：“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”被告作为佛山市禅城区行政区域内的社会保险经办机构，具有审查原告申请住院费用报销的法定职权。被告在受到原告申请后，依法审核，在法定期限内将审核结果送达原告及第三人，程序合法，本院予以确认。本案的争议焦点为，被告是否应该先行支付第三方未支付给原告的医疗费用和被告审核确定的大病保险费用是否正确。本案原告提起的诉讼中包括两个行政行为，被告对此没有提出异议，且该两个行政行为具有密切的关联性和牵连，因此本院予以一并审查。关于医疗费用先行支付方面。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”被告于2017年2月14日作出《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》，因此应适用2017年1月1日起实施的《佛山市基本医疗保险管理办法》，该办法第六十二条规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人应当提交以下资料向社保经办机构申请，统筹基金按本法有关规定支付医疗费用：（一）属于刑事伤害的，应提供公安机关证明。（二）属于交通事故伤害的，应提供公安交警部门的证明。（三）属于其它应当由第三人负担医疗费情形的，应提供有关行政部门出具的证明或者人民法院的裁判文书。”根据上述佛山市禅城区人民法院（2016）粤0604执3454号之二《执行裁定书》和（2016）粤0604执3454号《执行情况告知书》可知，第三方邓某某无法支付其应承担的原告医疗费用，原告的情况符合上述规定的先行支付条件，被告应根据原告提交的申请予以审核支付。被告作出《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》认定原告不符合先行支付条件属于事实不清，主要证据不足，应予撤销。原告要求撤销被告作出的2017年2月14日作出的《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》于法有据，本院予以支持。关于被告审核确定的大病保险费用问题。因被告于2016年10月20日作出案涉的《佛山市居民大病保险费用结算单（禅城区局）》，因此对该行为合法性的判断应该适用2016年生效实施的《佛山市大病保险管理办法》。该办法第十四条规定：“一个社保年度内（按出院日期核定），参保人发生的政策范围内的个人自付医疗费用（基本医疗保险起付标准除外），按下列规定纳入大病保险保障范围：（一）参保人在市内定点医疗机构就医发生的政策范围内自付医疗费用，按100%纳入大病保险保障范围。……”第十五条规定：“参保人一个社保年度内，纳入大病保险保障范围的个人自付的医疗费用，累计不足2万元的部分，由个人承担；累计超过2万元（含）至5万元的部分，由大病保险资金支付60%；累计超过5万元（含）至10万元的部分，由大病保险资金支付70%；累计超过10万元（含）以上的部分，由大病保险资金支付80%。大病保险最高支付限额为20万元。”被告于2016年10月20日制作的《佛山市居民大病保险费用结算单（禅城区局）》核定的大病保险费用金额为7876.45元，因此，原告认为被告核算其大病保险报销金额为0的主张与事实不符，本院不予支持。但由于被告在本案诉讼过程中对原告的医保待遇进行重新核算和支付，导致原告个人自付医疗费用发生变化，因此，原告大病保险费用亦需要重新核算支付。被告2016年10月20日作出的《佛山市居民大病保险费用结算单（禅城区局）》事实不清，主要证据不足，原告提出的撤销2016年10月20日制作的《佛山市居民大病保险费用结算单（禅城区局）》的诉求于法有据，本院予以支持。综上，被告佛山市禅城区社会保险基金管理局2017年2月14日作出的《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》、2016年10月20日制作的《佛山市居民大病保险费用结算单（禅城区局）》主要证据不足，均应予撤销。原告要求撤销上述《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》和《佛山市居民大病保险费用结算单（禅城区局）》的诉求成立，本院予以支持。原告要求被告先行支付医疗费用23706.63元、大病保险费用报销金额3612.93元，不属于司法审查范围，本案不作处理。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项之规定，判决如下：一、撤销被告佛山市禅城区社会保险基金管理局2017年2月14日作出的《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》；二、撤销2016年10月20日制作的《佛山市居民大病保险费用结算单（禅城区局）》；三、责令被告佛山市禅城区社会保险基金管理局在本判决发生法律效力之日30个工作日内对原告先行支付和大病保险报销申请重新作出处理；四、驳回原告陈偏的其他诉讼请求。本案受理费50元，由被告佛山市禅城区社会保险基金管理局负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审 判 长 吴嘉敏审 判 员 涂远鹏人民陪审员 李海霞二〇一七年八月二十二日书 记 员 黎凯瑶 来源：百度“”