（2017）鄂03民终1379号
裁判日期: 2017-08-21
公开日期: 2017-12-01
案件名称
刘某1与太平人寿保险有限公司十堰中心支公司、太平人寿保险有限公司湖北分公司保险纠纷二审民事判决书
法院
湖北省十堰市中级人民法院
所属地区
湖北省十堰市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
太平人寿保险有限公司十堰中心支公司,刘某1,太平人寿保险有限公司湖北分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂03民终1379号上诉人（原审被告）太平人寿保险有限公司十堰��心支公司，住所地：十堰市朝阳中路25号武当国际园B座7-9楼。代表人郑重，系该公司总经理。被上诉人（原审原告）刘某1，男，汉族，2008年3月19日出生，住湖北省房县。法定代理人刘某2，男，汉族，1973年12月23日出生，住湖北省房县，系刘某1之父。原审被告太平人寿保险有限公司湖北分公司，住所地：湖北省武汉市江岸区建设大道718号浙商国际大厦13层、14层、19层。代表人张永滟，系该公司总经理。上诉人太平人寿保险有限公司十堰中心支公司（下称太平人寿十堰公司）因与被上诉人刘某1、原审被告太平人寿保险有限公司湖北分公司保险合同纠纷��案，不服湖北省十堰市茅箭区人民法院（2016）鄂0302民初2213号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月12日受理后，依法组成合议庭审理了本案。经阅卷和询问当事人，合议庭认为事实依据核对清楚决定不开庭审理。本案现已审理终结。上诉人太平人寿十堰公司上诉请求：撤销原审判决，驳回被上诉人诉讼请求，由被上诉人承担本案所有诉讼费用。1、原审认定本案合同条款有效，但又认为有两种以上解释，否认了合同条款的有效性，自相矛盾。一审主观的用治疗过程来反推被上诉人患有保险合同约定的35种重大疾病，没有事实和法律依据。2、一审中，双方对是否属于重大疾病都有争议，不可能对条款的理解发生争议，双方没有达到对保险合同中重大疾病定义进行争议的地步。被上诉人刘某1辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。原审被告太平人寿湖北公司未发表辩论意见。被上诉人刘某1向一审法院起诉请求：1.判令被告支付保险赔偿金50000元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定：2011年8月16日，原告刘某1的父亲刘某2为其在被告处投保太平福禄双至终身寿险（分红型）和太平附加真爱提前给付重大疾病保险，其中，太平附加真爱提前给付重大疾病保险的保险金额为5万元，合同条款的第十六条对重大疾病的种类界定为35种（恶性肿瘤、深度昏迷等）及重大疾病的定义，重大疾病应当由专科医生明确诊断，还要符合中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病。2015年11月29日，原告因病���十堰市人民医院诊断为重症××、呼吸衰竭、感染性休克、脓气胸、多气管功能障碍，且被宣告病危，住院花费医疗费用12万余元。另查明：被告太平人寿十堰公司是有营业执照的有限责任分公司，其公司业务员为原告刘某1办理上述保险。一审法院认为：被告太平人寿十堰公司是依法设立并领取营业执照的法人的分支机构，依法能够独立承担民事责任。原告刘某1的父亲刘某2在被告太平人寿十堰公司处为刘某1投保太平福禄双至终身寿险（分红型）和太平附加真爱提前给付重大疾病保险，被告太平人寿十堰公司亦同意承保，并向刘某2出具了相应的保险单，双方之间已形成保险合同关系，该保险合同系双方当事人真实意思表示，亦不违反法律规定，其保险合同关系合法、有效，双方当事人应当按照合同约定履行各自的义务。被告太平人寿十堰公司提出“原告所称的疾病不符合其购买的保险合同约定的赔付条件”的抗辩理由，原告刘某1认为被医院诊断为重症××、呼吸衰竭、感染性休克、脓气胸、多气管功能障碍，且被宣告病危，入重症监护室治疗，应当符合重大疾病的含义。双方对是否是重大疾病存在争议。对格式条款的理解发生争议，应当按照正常理解予以解释，被保险人宣告病危，入重症监护室治疗，可解释属重大疾病引起症状，且有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人或受益人的解释。被告太平人寿十堰公司的抗辩理由，本院不予采纳。原告刘某1在保险期间因病入院治疗，所产生的医疗费用，被告太平人寿十堰公司理应在合同约定的保险责任限额范围内予以理赔。综上，原告刘某1的损失12万元，被告太平人寿十堰公司在太平附加真爱提前给付重大疾病保险保险金中予以赔付5万元。经合议庭评议，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告太平人寿保险有限公司十堰中心支公司自本判决生效后十日内向原告刘某1赔付保险金5万元。诉讼费1050元，由被告太平人寿保险有限公司十堰中心支公司负担。二审中，当事人均未提交新证据。对二审当事人争议的事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：被上诉人刘某1于2015年11月29日因重症××进入湖北省十堰市人民医院治疗，当日病案记载：入院后立即给予告病危，提示低钠血症、严重低蛋白血症，心肌受损��凝血功能异常。经治疗后，刘某1病情继续加重，出现呼吸困难，精神食纳差。2015年11月30日转入重症医学科病，当日14时20分对刘某1采取持续有创呼吸机辅助呼吸。2015年12月5日脱机拔管后，症状减轻，转至儿科继续抗感染等治疗。院方于2015年11月30日12时10分向刘某1父亲刘某2下达病危通知书告知：患儿已目前重症××、脓气胸，已出现呼吸功能衰竭、感染性休克，合并多器官功能障碍，病情危重，后期的治疗中随时可能出现感染进行性加重，休克不能纠正，脓毒血症，猝死，多器官功能衰竭，恶性心律失常，心脑血管意外，严重的电解质紊乱，凝血功能障碍，DIC，呼吸心跳骤停等不可预知的其他意外危机生命随时可能死亡。本院认为：根据《太平附加真爱提前给付重大疾病保险》2009条款的约定，上诉人太平人寿十堰公司承保的疾病有“恶性肿瘤、急性心肌梗塞、深度昏迷等”，其中深度昏迷是指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。根据刘某1在2015年11月29日至2015年12月5日住院期间的病历显示，刘某1持续接受重症监护，使用呼吸机长达96小时以上。鉴于刘某1发生涉案疾病时仅有7周岁，身体各项器官机能尚处于发育阶段，加上同时伴有重症××、低钠血症、严重低蛋白血症，心肌受损，凝血功能异常，脓气胸，呼吸功能衰竭、感染性休克，合并多器官功能障碍等多种疾病，医院一度下达病危通知，据此可以推断刘某1的身体在当时处于极度虚弱的昏迷状态，不借助呼吸机难以正常维系生命，因此刘某1主张其所患疾病符合保险条款所约定重大疾病的主张，本院依法予以采信。刘某1主张其发生涉案疾病属于保险条款约定的深度昏迷范畴，依法提供了相应的证据予以证实；上诉人否认刘某1的主张，却无相应的证据进行反驳，依法应承担举证不能的法律后果。综合上述分析，本院认定刘某1发生涉案疾病属于其法定代理人刘某2与太平人寿十堰公司签订的《太平附加真爱提前给付重大疾病保险》条款中约定的重大疾病范畴。综上所述，上诉人太平人寿十堰公司的上诉主张不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人太平人寿保险有限公司十堰中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 向 斌审判员 熊 品审判员 刘 煜二〇一七年八月二十一日书记员 沈雯婷附：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用��律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 关注公众号“”