（2017）桂1202民初1499号
裁判日期: 2017-08-21
公开日期: 2017-09-25
案件名称
黄某某与中国人民财产保险股份有限公司河池市分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
河池市金城江区人民法院
所属地区
河池市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
黄某某,中国人民财产保险股份有限公司河池市分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款；《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第一百零七条
全文
广西壮族自治区河池市金城江区人民法院民 事 判 决 书（2017）桂1202民初1499号原告：黄某某，男，2002年6月14日出生，住广西宜州市，法定代理人：黄某，住广西宜州市，系原告黄俊福的父亲。委托诉讼代理人：李胜，广西昭义律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司河池市分公司，住所地：广西河池市。负责人：陈扬琪，总经理。委托诉讼代理人：廖珊，该公司员工。委托诉讼代理人：樊寿良，广西真意律师事务所律师。原告黄俊福诉被告中国人民财产保险股份有限公司河池市分公司（简称人保财险河池市分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年6月22日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告法定代理人黄某及其委托诉讼代理人李胜，被告人保财险河池市分公司的委托诉讼代理人廖珊、樊寿良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄某某向本院提出诉讼请求：1，判令被告赔偿原告医疗费4833.58元；2，本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年8月31日，韦某某奎驾驶桂Ｍ×××××号大型普通客车沿国道323线快车道由宜州市广维厂往宜州市城区方向行驶，9时5分行至国道323线“仁信制药厂”路段，韦某某驾车从快车道超越前方慢车道上行使由黄某驾驶的无号牌二轮摩托车（车后搭乘原告黄俊福），并变更车道驶入慢车道至由宜州市城区往怀远镇方向行使，16时15分，行至“仁信制药厂”公交车站点停车上下客时，黄某驾驶的无号牌二轮摩托车撞上桂Ｍ×××××号大型普通客车尾部左侧，造成黄某、黄某某受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。经宜州市公安局交通管理大队认定韦秋奎承担次要责任，原告黄某某不承担事故责任。原告受伤后于2016年8月31日至2016年9月10日到宜州市人民医院住院治疗，共住院10天，花费医疗费4833.58元。据查，原告是宜州市民族中学的学生，并在被告处购买一份学生、幼儿健康保险，保险时间为2015年9月1日至2016年8月31日24时止，事故发生时还在保险期限内。因此，被告应在保险限额内赔偿原告医疗费4833.58元。原告对其陈述的事实向法庭提交的证据有：1、事故认定书，证明事故发生的事实经过；2、户口本、出生证，证明原告主体适格；3、医药费发票、收费明细表、入院记录、出院记录、疾病证明书，证明黄某某因交通事故受伤住院10天，共花费医疗费4833.58元；4、学校证明，证明原告是宜州市民族中学学生，于2016年8月31日回校注册途中发生交通事故；5、学生、幼儿安康保险投保单，证明原告向被告购买了学生、幼儿安康保险，保险期间为2015年9月1日零时起至2016年8月31日24时止，事故发生时还在保险期内。被告人保财险河池市分公司辩称：一，本案应适用《学生、幼儿安康险》项下的《附加学生、幼儿伤害医疗保险条款》；二，保险合同由保险条款、投保单、保险单、或者其他保险凭证、批单组成。1、根据《附加学生、幼儿伤害医疗保险条款》第2.2条约定：本附加险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以实际支付的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本保险医疗保险或者第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定给付保险金责任；2，投保单特别约定，……，已获社保、新农合或者其他费用补偿型医疗保险补偿的被保险人，无免赔偿额，对其支出且符合当地基本医疗保险支出标准的费用，扣除已获社保、新农合或者其他费用补偿型医疗保险补偿后按90%计付；三，原告的请求缺乏依据。原告的受伤，系因搭乘其父亲黄某驾驶的二轮摩托车与韦某某驾驶的桂Ｍ×××××号大型普通客车发生交通事故导致，答辩人是桂Ｍ×××××号大型普通客车交强险及第三者责任保险承保人，答辩人已于2017年2月17日赔偿给原告医疗费等各项费用共计6242.58元，原告的医疗费已获全额赔偿，根据合同条款的约定，原告请求缺乏相应的事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。被告人保财险河池市分公司对其抗辩向提交法庭的证据有：1、转账授权委托书，医疗附件收费票据，被告方支付的临床转账单，保险理赔，证明原告的法定代理人黄某代理原告向被告方取得了交强险赔偿款费用6242.58元；2、原宜州市人民法院（2017）桂1281民初507号民事判决书，证明该判决书第8页查明事实部分，已经查明确认被告已经在交强险的限额范围内赔付给原告医疗费4311.58元，护理费931元。经开庭质证，被告对原告提供的1～4证据的真实性、合法性及关联性无异议，故本院予以确认。被告对原告提供的证据5的真实性及合法性无异议，对其关联性有异议，认为根据投保单的“特别约定”，其实际支付的费用就是扣除了当地医疗保险费之外的部分，已按90%支付原告保险金。而本案原告获赔的交强险保险金6242.58元，已经超过了原告请求医疗费4833.58元的赔偿范围。原告对被告提供的1、2证据的真实性、合法性无异议，故本院予以确认。原告对被告提供的1、2证据的关联性有异议，认为本案为人身意外保险合同纠纷，与另案的交通事故责任赔偿纠纷是不同性质的案件，两个案件的赔偿款不能相互抵消。对被告已付的医疗费4833.58元中的4311.58元予以认可，但认为其还有医疗费522元没有得到。综合全案证据及庭审查明的案件事实，本院确认以下法律事实：2015年9月，原告黄某某向被告人保财险河池市分公司缴费100元投保了学生、幼儿安康保险，被告即向原告签发了《学生、幼儿安康保险投保单》，其中投保单记载“保障项目”的险种适用条款分为：1、意外身故、残疾给付，疾病身故给付（适用：学生、幼儿安康保险条款）每份保险金额50000元；2、意外门急诊、意外住院医疗费补偿（适用：附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款）每份保险金额3000元，每次门诊急诊限额500元；3、意外住院、疾病住院医疗费用补偿（适用：附加学生、幼儿住院医疗保险条款）每份保险金额30000元。保险期间自2015年9月1日零时起至2016年8月31日二十四时止。投保单“特别约定”：“1、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险：⑴……；⑵已获社保、新农合或者其他费用补偿型医疗保险补偿的被保险人，无免赔偿额，对其支出且符合当地基本医疗保险支出标准的费用，扣除已获社保、新农合或者其他费用补偿型医疗保险补偿后按90%计付；2、附加学生、幼儿住院医疗保险约定：⑵已获社保、新农合或其他费用补偿型医疗保险补偿的被保险人，无免赔额，对其支出且符合当地基本医疗保险支付标准的医疗费用，扣除已获社保、新农合或者其他费用补偿型医疗保险补偿后按90%计付。”但被告向原告提供的《学生、幼儿安康保险投保单》上的“特别约定”未拉黑加粗字体，在拉黑加粗字体的“投保人声明”一栏的“被保险人∕法定监护人签章”处并无任何人签名或捺印。《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》的第2.2条“补偿原则”约定：“本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以实际支付的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本保险医疗保险或者第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定给付保险金责任。”《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》第2.1.1条约定“住院医疗保险责任”：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）罹患疾病，在中华人民共和国境内进行住院治疗，保险人按2.1.3的约定给付保险金。”第2.1.3条约定“⑴对于被保险人所支出符合2.1.1保险责任范围的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。免赔额、给付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。……。”第2.1.4条“补偿原则”与《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》的第2.2条“补偿原则”内容一致。2016年8月31日，韦某某驾驶桂Ｍ×××××号大型普通客车沿国道323线快车道由宜州市广维厂往宜州市城区方向行驶，9时5分行至国道323线“仁信制药厂”路段，韦某某驾车从快车道超越前方慢车道上行使由黄某驾驶的无号牌二轮摩托车（车后搭乘原告黄某某），并变更车道驶入慢车道至由宜州市城区往怀远镇方向行使，16时15分，行至“仁信制药厂”公交车站点停车上下客时，黄某驾驶的无号牌二轮摩托车撞上桂Ｍ×××××号大型普通客车尾部左侧，造成黄某、黄某某受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。经宜州市公安局交通管理大队认定韦某某承担次要责任，原告黄某某不承担事故责任。原告受伤后于2016年8月31日至2016年9月10日到宜州市人民医院住院治疗，共住院10天，花费医疗费4833.58元。另查明，1、被告因上述交通事故，为其保险的桂Ｍ×××××号大型普通客车向原告黄某某支付了交强险的保险金共计6242.58元，其中已付原告黄某某护理费931.00元、住院伙食补助费1000.00元、医疗费4311.58元。2、庭审中，原告方提出被告在向原告黄某某提供的《学生、幼儿安康保险投保单》中，未对“特别约定”拉黑加粗字体进行提示，没有投保人黄某某的签名和其法定代理人黄某的签名，也没有尽到明确说明的义务，即被告未按《保险法》第十七条的规定尽到明确说明、提示义务，该合同条款对其不发生法律效力。本院认为，首先，原告向被告缴纳了保险费100元，投保被告的学生、幼儿安康保险，被告已向原告签发了《学生、幼儿安康保险投保单》，并提供了《学生、幼儿安康保险条款》、《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》及《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》，双方的保险合同成立生效。其次，原告作为被保险人，在保险期限内发生交通事故致其住院治疗并支付了医疗费的事实，符合《学生、幼儿安康保险条款》主险的《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》之约定，而原告请求被告给付的住院医疗费4833.58元，亦在双方保险合同约定赔偿金额范围内。虽然被告抗辩其未付原告剩余住院医疗费522元属应扣除的费用，但原告庭审认为被告向其提供《学生、幼儿安康保险投保单》载明的“特别约定”条款未拉黑加粗字体尽到提示义务，亦未要求原告和其法定监护人在投保单上签名，尽到明确说明义务，违反了《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，该条款对原告无效。本案证据亦可证实，被告确未要求原告和其法定监护人在《学生、幼儿安康保险投保单》和其他附属条款签名或捺印，尽到其明确的说明义务，亦未对《学生、幼儿安康保险投保单》载明的“特别约定”拉黑加粗字体，尽到其提示义务，且无其他证据证明其对保险条款尽到明确说明及提示义务，上述条款对原告不产生法律效力。故原告之诉，理由正当，本院予以支持，即被告应支付原告剩余的住院医疗费522元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司河池市分公司给付原告黄某某保险金522元；二、驳回原告黄某某的其他诉讼请求。案件受理费50元，减半收取25元（原告已预交），由被告负担5元，原告负担20元。上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。权利人可在本案生效判决的履行期限的最后一日起二年内，向本院或者向与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院或河池市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河池市中级人民法院，同时在上诉期满后七日内预交案件受理费50元。受理费汇入：广西壮族自治区河池市中级人民法院，账号：20×××98，开户行：农行河池分行城东分理处）。逾期不交也不提出缓交申请，则按自动撤回上诉处理。审判员 韦怀明二〇一七年八月二十一日书记员 张泰玮附法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 来自：