（2017）豫13民终3452号
裁判日期: 2017-08-21
公开日期: 2017-11-17
案件名称
中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司、连定山人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河南省南阳市中级人民法院
所属地区
河南省南阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司,连定山
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫13民终3452号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地：南阳市新华东路1426号。法定代表人：吴明举，系公司总经理。委托诉讼代理人：杨洁，该公司员工。被上诉人（原审原告）：连定山，男，汉族，生于1952年3月25日，住西峡县。委托诉讼代理人：程军涛，河南宇洋律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称中华联合财险公司）与被上诉人连定山为人身保险合同纠纷一案，不服西峡县人民法院（2017）豫1323民初939号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月17日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中华联合财险公司的委托诉讼代理人杨洁、被上诉人连定山的委托诉讼代理人程军涛均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。中华联合财险公司上诉请求：1、依法撤销西峡县人民法院（2017）豫1323民初939号民事判决书第一项，改判上诉人承担5190元的赔偿责任（不服金额8815.34元）；2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：上诉人在一审中提交了投保人西峡县河西液化气站的投保单，投保人在投保单盖章，对保险责任和责任免除部分内容已了解接受。本附加险合同为费用补偿型合同，使用医疗费补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照保险合同约定给付保险金。被上诉人的医疗费用在交通事故纠纷案中已获得赔偿，上诉人不应当再支付医疗费用保险金。连定山答辩称：被上诉人投保的是意外险，投保时上诉人的业务员仅仅收取保费了事，没有对投保人讲，免责条款对被上诉人不生效。同时依照保险法的规定，人身意外险属于人身保险合同范畴，不适应补偿原则。被上诉人在交通事故纠纷案中并没有得到足额赔偿，加上上诉人的赔偿也没有超过被上诉人应得的赔偿总额。连定山向一审法院提出的诉讼请求：1.判令被告向原告支付意外伤害保险金2500元、意外住院补贴保险金2960元、意外医疗保险金11470.17元，共计16930.17元。2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院查明的事实：2016年3月11日，西峡县河西液化气站为原告等5人在被告处投有团体意外伤害保险，每人意外伤害保险金100000元，意外伤害生活津贴保险金14400元，意外伤害医疗费20000元，保额合计672000元；保险期限一年，自2016年3月12日至2017年3月11日。其中每名被保险人的意外伤害保险的保险金为100000元；附加意外伤害生活津贴保险金额为14400元，附加意外伤害医疗费用保险金为20000元（其中免赔额为100元、赔付比例为80%）；保险期间自2013年11月26日至2014年11月25日。西峡县河西液化气站持有《团体意外伤害保险B型（2014版）保险单》正本（客户联）“特别约定”部分载明以下内容：“1.附加意外伤害医疗保险：免赔额100元，赔付比例80%；按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限。2.出险后请在48小时报案，报案电话为95××5；如未及时报案，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任”。被告提供的《中华联合财产保险股份有限公司团体意外伤害保险B型条款（2014版）》第四条第二款约定：“除另有约定外，本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人”；第五条第二项约定：“被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，××致残等级》为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付表》或约定的给付比例为准。保险人按残疾程度对应的保险金给付比例（其中十级伤残对应给付比例为2.5%）乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按180日内的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金”。被告提供的《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》第三条第一款第三项约定：“本附加险合同为费用补偿型合同，使用医疗费补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照保险合同约定给付保险金”。该部分内容的文字、字体均与《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》中其他内容的文字、字体一样，没有区别。被告提供的《中华联合财产保险股份有限公司附加住院补贴医疗保险条款》第二条约定：“在保险期间内，保险人按下列约定对被保险人承担给付住院津贴、骨折津贴的责任：（一）在本附加险合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含二级）以上医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对被保险人每次住院的实际天数，在扣除保险单约定的免赔天数后，按本附加合同规定的日补贴金额（每份每天补贴10元）及投保份数给付意外伤害住院补贴医疗保险金。（二）被保险人住院治疗，到保险期满仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，最长可至意外伤害发生之日起第180日止，但每次住院给付天数最多以60天为限。（三）被保险人每一有效保险年度累计给付天数以180天为限。保险人对被保险人实际住院天数达到180天时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止”；第六条约定：“保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加险合同保险金额按份计算，每份保险金额为1800元整，投保人可以投保一份或者多份，最多可投保20份。保险金额=1800元/份×投保份数。投保份数、保险金额、免赔天数由投保人、保险人在投保时约定，并在保险中载明。投保人应该按照本附加险合同约定向保险人交纳保险费”。2016年7月31日，原告驾驶豫Ｒ×××××轻型厢式货车沿331省道自北向南行驶，与相对方向吴涛驾驶的鄂Ｈ×××××-鄂Ｈ×××××（挂）半挂车碰撞，造成连定山受伤，两车不同程度受损的交通事故。原告后被送往豫西协和医院住院治疗，住院37天，花去医疗费11119.17元。连定山在此次事故中无责任。原告的伤情经南阳峡光法医临床司法鉴定所依据中华人民共和国国家标准GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》对原告的伤情进行鉴定，鉴定意见为原告双耳听觉功能障碍属十级残。后原告连定山就此次交通事故按机动车交通事故责任向西峡县人民法院提起诉讼，其医疗费用已获得赔偿。另，在本案审理过程中，被告就此次事故中原告的伤残程度未在指定期间内提出司法鉴定申请。一审法院认为：西峡县河西液化气站作为投保人为原告在被告所属西峡营销部投保了团体意外保险、附加意外伤害医疗保险及附加意外伤害住院补贴医疗保险，并交纳了相应保险费，原、被告之间应当存在真实有效的保险合同关系。被告对原告主张的残疾程度有异议，但其未向本院提供证据证明原告主张的残疾程度存在的不合理之处，亦未在指定期间内申请对原告的残疾程度进行司法鉴定，故对原告主张其伤残程度构成保险合同约定的十级伤残的意见，本院予以采纳；对原告要求被告赔偿伤残赔偿金2500元的诉讼请求，本院予以支持。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》是被告提供的格式保险条款，该条款第三条第一款第三项的内容中明显属于减轻保险人责任的条款，其属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因此，对《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》第三条第一款第三项的内容，被告不仅要向投保人尽到提示义务，还应当向投保人作出明确说明。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》第三条第一款第三项的文字、字体均与其他内容一样，不足以引起投保人的注意，原告持有的保险单上未载明上述内容，被告未向本院提供证据证明已就该部分内容向投保人履行提示和明确说明义务，故本院认定《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》第三条第一款第三项的内容对被保险人不产生效力；因此，对被告辩称原告已在交通事故中获得赔偿，被告不应承担保险责任的意见，本院不予采纳。原告共计花费医疗费11119.17元，扣除合同约定的免赔额100元后，剩余11019.17元，被告的赔偿比例为80%，即8815.34元，未超出保险合同约定的医疗费赔偿限额，故被告应当向原告赔偿医疗费用保险金8815.34元。对原告超出此部分的诉讼请求，本院不予支持。对于意外伤害住院补贴保险金，根据该附加险保险条款约定，原告投保该附加险的份数应为8份（保险单载明保险金额14400元÷保险条款约定的每份1800元），按照保险条款约定每份每天10元，原告住院期间每天应补贴80元。原告实际住院37天，故被告应当向原告赔偿意外伤害医疗生活津贴2960元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司于判决生效后十日内向原告连定山支付保险金14275.34元。二、驳回原告连定山的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费224元，减半收取112元，原告负担17元；被告负担95元。二审中被上诉人提交调解书复印件一份，用以证明在交通事故案件中的赔偿情况。上诉人质证认为：对该调解书的真实性并无异议，但对赔偿项目有异议。本院认为，上诉人对被上诉人提交证据的真实性无异议，且系人民法院的法律文书，应作为有效证据采信。二审查明的事实与一审一致。本院认为，本案的争议焦点是对《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》第三条第一款第三项的内容对被上诉人是否产生效力问题。该免责条款部分的文字、字体均与其他内容一样，不足以引起投保人的注意。被上诉人持有的保险单上未载明上述内容，上诉人未就该部分内容向投保人履行提示和明确说明义务提供有效证据证实，故依照法律的规定，原审法院认定《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》第三条第一款第三项的内容对被上诉人不产生效力并无不当。被上诉人的医疗费用保险金8815.34元未超出保险合同约定的医疗费赔偿限额，故上诉人应当依照保险合同的约定承担保险责任。综上，上诉人中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司的上诉理由不能成立，其诉讼请求本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元由上诉人中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 生审判员 宋池涛审判员 罗 军二〇一七年八月二十一日书记员 徐继鹏 来自