（2017）黑0204民初第1226号
裁判日期: 2017-08-20
公开日期: 2017-09-26
案件名称
原告宋某某诉被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司保险合同纠纷一案民事判决书
法院
齐齐哈尔市铁锋区人民法院
所属地区
齐齐哈尔市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
宋某某,中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十九条；《诉讼费用交纳办法》：第二十九条第一款
全文
黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2017）黑0204民初第1226号原告宋某某，男，1971年3月30日生，汉族，住黑龙江省富裕县。委托诉讼代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，组织机构代码证号70260275-1，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街38号。负责人王洪涛，该公司总经理。委托诉讼代理人林森，黑龙江广朋律师事务所律师。原告宋某某与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院依法受理后，组成合议庭公开开庭对本案进行了审理。原告宋某某的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托代理人林森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋某某诉称：2015年8月4日，原告宋某某经被告保险公司业务员推荐购买了被告公司的“国寿农村小额团体意外伤害保险”（由《意外伤害保险》、《住院医疗费用保险》组成）约定意外伤残保险金30,000.00元。投保人与被保险人均为原告宋某某，保险期间1年，自2015年8月4日零时起至2016年8月3日二十四时止。2015年12月19日，原告宋某某因意外不慎摔伤，被送往富裕县人民医院进行住院治疗，经诊断确诊为“左锁骨粉碎性骨折等”,花费医疗费共计8740.79元。后经齐齐哈尔第一医院司法鉴定所司法鉴定意见书认定，原告宋某某所受损伤评定为伤残九级。事故发生后，原告即向被告申请理赔，被告以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，不能赔付，仅对其医疗费用按保险责任赔付1,000.00元，原告认为被告拒赔理由不正当，故原告宋某某诉至法院请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害残疾保险金30,000.00元并要求本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。被告人寿保险齐分公司辩称：1、原告宋某某在我公司投保了国寿农村小额团体意外伤害保险、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，对于意外伤残赔偿金的给付，基于双方自愿合意，依据优先适用的原则，本案合同签订过程中双方均同意出现伤残后依照《人身保险伤残评定（行业标准）》标准对应内容按相应比例给付，即使保险责任确定的情况下，被告也仅能在此比例范围内承担给付责任；2、原告诉讼主张伤残的鉴定结论，我公司未参与鉴定过程，对鉴定的伤情及程序是否真实合法均无法确认，严重侵害我公司合法权益，其鉴定结果我公司不予认可。3、因为是双方争议导致诉讼而不是因为我方拒赔，故不同意承担诉讼费用。原告宋某某为证明其诉称理由，向本院提交如下证据：1、理赔核定通知书，证实原告在被告保险公司处投保国寿农村小额团体意外伤害保险，保险公司仅就医疗费部分进行了赔付。2、医疗费票据、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书。证明原告因意外受伤，经司法鉴定，原告宋某某被评定为伤残。被告人寿保险齐分公司对原告宋某某以上证据的真实性无异议，主张原告所主张的残疾赔偿金应按照《人身保险伤残评定（行业标准）》给付。而根据保险金给付比例表，原告所受的伤不属于人身保险伤残评定（行业标准）》的赔偿标准，即便赔偿我公司也仅承担20%即6,000元。并且该条款约定并非免责条款。被告人寿保险齐分公司为支持其抗辩主张提交如下证据：《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）》条款，证实在被保险人投保时，保险公司已经将保险责任以及免除责任条款内容进行告知和说明，根据保险合同条款内容，原告不符合给付意外伤残保险金及意外医疗费的条件。原告质证认为，根据保险法司法解释二第九条的规定，保险公司提供的保险条款的有关意外保险金的条件内容为均可视为免除责任条款。根据《保险法》第十七条规定，对条款的明确说明和告知义务是保险人应主动履行的义务，而不是基于投保人的请求才被动产生的，并且被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司无证据证实其已提供了该份保险条款给原告宋某某，也无证据证实其已履行了向投保人针对《人身保险残疾评定标准》等免责条款进行明确说明的义务，且投保人已理解了该份条款中有关免责部分的内容，故对于被告主张伤残赔偿金的保额应残疾给付比例表的约定给付残疾赔偿金的理由不应成立。经审查，原告宋某某提交证据符合证据的真实性、关联性、合法性，对于宋某某在被告保险公司投保的事实以及保险险种、保险期间被告保险公司不持有异议，故对上述证据本院予以确认。本院根据上述认证查明：2015年8月4日，原告宋某某经被告保险公司业务员推荐购买了被告公司的“国寿农村小额团体意外伤害保险”（由《意外伤害保险》、《住院医疗费用保险》组成）约定意外伤残保险金30,000.00元。投保人与被保险人均为原告宋某某，保险期间1年，自2015年8月4日零时起至2016年8月3日二十四时止。2015年12月19日，原告宋某某因意外不慎摔伤，被送往富裕县人民医院进行住院治疗，经诊断确诊为“左锁骨粉碎性骨折等”,花费医疗费共计8740.79元。后经齐齐哈尔第一医院司法鉴定所司法鉴定意见书认定，原告宋某某所受损伤评定为伤残九级。事故发生后，原告即向被告申请理赔，被告以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，不能赔付，仅对其医疗费用按保险责任赔付1,000.00元。上述事实，有原告提交的上述证据和当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告宋某某所投保《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）》保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告人寿保险齐分公司在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告宋某某，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力。因此被告保险公司对于其责任范围内发生的保险事故，在既没有法律依据又没有合同依据的情况下，应当依法赔偿。因本案各方当事人对于保险合同中保险责任的效力问题争议较大，无法通过协商或者调解的方式予以解决，因此只能通过诉讼程序解决，故本案的诉讼费用非因原告的过错而产生，不应由原告负担，应按照法律规定由败诉方即被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司自本判决生效之日起十日内一次性给付原告宋某某意外伤害保险金30,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费550.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长 张丽超审 判 员 崔 霞人民陪审员 张明英二〇一七年八月二十日书 记 员 关美伦 来自