（2017）沪0115民初17551号
裁判日期: 2017-08-20
公开日期: 2017-12-01
案件名称
沙晔与中宏人寿保险有限公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
上海市浦东新区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
沙晔,中宏人寿保险有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第二十三条第一款
全文
上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0115民初17551号原告：沙晔，女，1985年9月15日生，汉族，住上海市嘉定区。委托诉讼代理人：张洪波，上海市海华永泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙镇，上海市海华永泰律师事务所律师。被告：中宏人寿保险有限公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区世纪大道88号金茂大厦6楼。法定代表人：何达德，董事长。委托诉讼代理人：王蕾，女。原告沙晔与被告中宏人寿保险有限公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，后因案情需要，本案依法转为普通程序公开开庭进行审理。原告沙晔及其委托诉讼代理人张洪波、被告中宏人寿保险有限公司的委托诉讼代理人王蕾到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告沙晔向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告基本利息保障保险金人民币25万元；2、判令被告支付原告住院综合医疗保险给付金额10,550元；3、判令被告支付原告因未支付上述两项费用逾期利息2,328.88元(以260,550元为基数，自2016年12月22日起算，按照同期银行贷款利率暂计算至2017年2月17日，要求计算至被告实际支付之日)；4、判令被告承担律师费2万元；5、诉讼费用由被告承担。事实和理由：原、被告双方于2016年2月22日签署《保险合同》，约定原告投保被告中宏长保健康多重给付重大疾病保险-钻石套餐(分红型)(即基本利益保险)和中宏附加意外门诊医疗保险(计划二)(即附加利益保障)，其中基本利益保障保险金额为25万元。2016年2月24日，原告按约定缴纳了保险费。2016年10月20日，原告因喉咙不适赴上海交通大学医学院附属瑞金北院门诊就医，2016年10月26日，该院出具细胞学检查报告单，诊断为“左甲”穿刺涂片：乳头状癌。2016年11月2日，原告住院治疗，并于2016年11月11日出院。2016年11月21日，原告按照《保险合同》约定向被告申请保险理赔，理赔金额为基本利益保障保险金额25万元和住院综合医疗保险给付金额10,550元，总计260,550元，但被告拒绝理赔。被告中宏人寿保险有限公司辩称，1、原告在投保前已经患有甲状腺结节，但在投保的时候未告知被告；2、被告询问的范围及内容清晰明确，但原告没有履行如实告知义务；3、原告未如实告知，影响被告的承保决定，即便原告在2015年7月将体检报告告知业务员，也不等于将体检报告告知被告，告知应以书面告知为准，不能以口头形式告知；4、被告据此解除保险合同并已向原告退回保费。经审理查明，2016年2月24日，被告签发编号为XXXXXXXXX-3号保险合同，合同生效日为2016年2月22日，投保人和被保险人均为原告，险种为基本利益保障(保险金额25万元)，由中宏长保健康终身寿险、中宏附加长保健康乙款长期疾病保险组成；附加利益保障：中宏附加意外门急诊医疗保险[门急诊医疗费用利益给付金额(给付比例80%)，每一保险期间累计最高给付金额3,000元]、中宏附加康悦住院综合医疗保险(每日住院津贴利益给付金额50元、住院医疗费用利益给付金额10,000元、门急诊医疗利益给付金额100元)；每期保险费合计11,688元，基本利益保障缴费期二十年，附加利益保障每年续保。2016年11月11日，复旦大学附属华山医院出具出院小结，载明原告出院诊断为左侧甲状腺乳头状癌。2016年11月21日，原告向被告申请理赔，遭到拒赔。被告并以原告没有履行如实告知义务为由解除保险合同，退回保费11,688元。再查明，2015年3月23日，原告在上海海鹤医院进行体检，该院出具体检报告显示的“主要阳性结果及建议”中包括“左侧甲状腺结节”一项，医生建议“随访，必要时进一步诊治”。2015年7月，被告业务员樊志强向原告推荐购买保险，期间，原告向樊志强说明其甲状腺有结节，并出示了2015年3月23日的体检报告。2016年2月，原告同意投保，遂双方订立保险合同。2016年2月22日，《人身保险投保单》的投保须知一栏载明，“一切与本投保单及保险条款不相符的口头或书面形式的解释、说明及承诺、保证，均属无效”。在投保单健康声明部分，对“您是否曾经患有XXX疾病或症状，或因此接受治疗：……10、癌、肉瘤、肿瘤……结节或其它任何包块或肿物”的提问，原告勾选了“否”。樊志强在该合同“见证人(服务营销员)”签署处签名。另查明，原、被告《保险合同》中宏附加康悦住院综合医疗保险条款，第二条保险责任，约定：一、每日住院津贴利益给付，若被保险人发生住院事故，对于被保险人自入院之日起至出院之日止必须且合理的实际住院天数，在扣除免赔期后，本公司将按保险单或批注上所载的每日住院津贴利益给付金额给付住院津贴利益，每次住院的免赔期为2天(以加粗字体显示)。二、住院医疗费用利益给付，若被保险人以社会医疗保险或公费医疗身份住院，本公司将对住院医疗费用在扣除已获得的住院费用补偿后，按90%给付住院医疗费用利益，已获得的住院费用补偿包括从社会医疗保险、公费医疗、所有商业性费用补偿医疗保险、其他政府机构或社会福利机构等所取得的任何住院费用补偿，住院医疗费用指住院期间发生的符合保险合同签发地社会医疗保险及公费医疗范围的医疗费用(该条款内容均以加粗字体显示)。以上事实，有投保单、保险合同及条款、医院检查报告、出院小结、体检报告、重病保障理赔申请书、退还保险费银行流水单、樊志强的通话录音及情况说明、双方当事人陈述在案佐证。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。依照上述法律规定，因投保人未能履行如实告知义务而致保险合同解除的法定要件之一为投保人故意或过失未告知相关事项。本案中，原告已向被告业务员樊志强说明其甲状腺有结节，并向樊志强出示体检报告，其已履行了如实告知的义务，被告业务员已知晓原告甲状腺有结节的事实，鉴于被告业务员作为被告公司员工，其履行职务的行为视为公司的行为，在被告业务员知晓原告甲状腺有结节的事实后，仍然接受原告的投保要求，与原告订立保险合同，原、被告双方之间的保险合同有效成立，被告无权以原告未履行如实告知义务解除保险合同。关于保险金理赔金额：一、基本利益保障保险金25万元，被告表示如果需要理赔，对该金额无异议，本院对此予以确认。二、1、每日住院津贴给付，原告实际住院天数为9天，根据保险条款约定每次住院的免赔期为2天，该条款已经加粗字体显示，故原告只能只张7天的每日住院津贴给付，按保险单约定，每日住院津贴利益给付金额为50元，按7天计算，每日住院津贴利益给付合计350元；2、住院医疗费用利益给付，根据保险合同约定，总计住院医疗费15,719.36元，扣除合同约定的已获得的住院费用补偿包括从社会医疗保险、公费医疗获得的补偿(即医保支付9,206.54元)，再扣除合同约定的不属于医保报销范围的费用(即自费3,257.57元)，最后根据合同约定，因原告系以社保身份住院，按90%计算住院医疗费用利益，因而，住院医疗费用利益给付为(15,719.36元-9,206.54元-3,257.57元)×90%＝2,930元。3、门急诊医疗利益给付100元，被告表示在需要理赔的情况下，对该金额无异议。据此，被告应向原告给付保险金25万+350元+2,930元+100元＝253,380元，扣除被告已向原告返还的保费11,688元，被告应向原告给付保险金241,692元。原告诉请要求被告支付逾期付款利息以及律师费，没有相应的法律依据及合同约定，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条的规定，判决如下：一、被告中宏人寿保险有限公司应于本判决生效之日起十日内给付原告保险金241,692元；二、驳回原告沙晔的其他诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,543元，由原告沙晔负担618元，被告中宏人寿保险有限公司负担4,925元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。(此页无正文)审 判 长 张巍巍人民陪审员 乐新祥人民陪审员 黄玉娟二〇一七年八月二十日书 记 员 赵 燕附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 微信公众号“”