（2017）黑0204民初第870号
裁判日期: 2017-08-20
公开日期: 2017-09-26
案件名称
原告杨某某诉被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司保险合同纠纷一案民事判决书
法院
齐齐哈尔市铁锋区人民法院
所属地区
齐齐哈尔市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨某某,中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十九条；《诉讼费用交纳办法》：第二十九条第一款
全文
黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2017）黑0204民初第870号原告杨某某，女，1961年5月25日出生，汉族，现住齐齐哈尔市。委托诉讼代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人王洪涛，该公司总经理。委托诉讼代理人林森，黑龙江广朋律师事务所律师。原告杨某某与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。原告杨某某的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托代理人林森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨某某诉称：2016年1月1日原告杨某某爱人李某某为原告杨某某购买了被告保险公司的“国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版，867-1和867-2）与国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”，约定国寿计划生育家庭意外伤害保险（867-1）保险金额为20,000.00元/份；国寿计划生育家庭意外伤害保险（867-2）保险金额为1,500.00元/份；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金额为1,500.00元；投保人为原告爱人李某某，被保险人为原告杨某某，保险期间为1年。自2016年1月1日起至2016年12月31日止。保险费为25元，原告已经足额缴纳。2016年4月6日，杨某某发生非本人责任交通事故，造成杨某某受伤，花费医疗费23,017.24元，共计住院48天，并导致身体残疾事故发生后，原告即向被告申请理赔，被告以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，不能赔付，且医疗费已由交通事故中侵权人给付，保险公司不予以赔偿。原告认为被告拒赔理由不正当，故原告杨某某诉至法院请求判令被告按保险合同约定，向原告支付国寿计划生育家庭意外伤害保险（867-1）20,000.00元、国寿计划生育家庭意外伤害保险（867-2）1,500.00元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金1.350.00元，合计22,850.00元，并要求本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。被告人寿保险齐分公司未向本院提交书面答辩意见，但在本院庭审中口头答辩称：1、原告的医疗费已经从其他途径获得补偿，根据保险条款，我公司不承担给付责任。二、根据保险保险条款，意外导致身体残疾的，我公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，对应所受伤残等级按该标准给付伤残保险金。原告杨某某为证明其诉称理由，向本院提交如下证据：1、中国人寿保险股份有限公司个人保单,欲证明原告杨某某在被告处投保人身意外伤害保险，保险期限为一年，国寿计划生育家庭意外伤害保险（867-1）的保险金额为20,000.00元/份、国寿计划生育家庭意外伤害保险（867-2）的保险金额为1,500.00元/份、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金的保险金额为1,350.00元/分，并且保单中无有关医疗费适用损失补偿原则以及意外伤害保险金需依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，对应所受伤残等级按该标准给付伤残保险金的规定。2、道路交通事故认定书、齐齐哈尔医学院附属第三医院医疗费票据、住院费用清单、住院病案、诊断书、司法鉴定意见书。证明原告杨某某于保险期间内因意外受伤，花费医疗费共计23,017.24元、共住院治疗48天，伤残等级为九级。被告人寿保险齐分公司对原告杨某某提交的二组证据的真实性均无异议，但对第二组证据的证明事实有异议，原告所受伤残不符合保险条款所约定的伤残给付条件，并且原告所支出医疗费已从其他途径获得补偿的，我公司不承担给付责任。被告人寿保险齐分公司为支持其抗辩主张提交如下证据：《国寿计划生育家庭意外伤害保险》条款、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》条款，证实在被保险人投保时，保险公司已经将保险责任以及免除责任条款内容进行告知和说明，根据保险合同条款内容，原告不符合给付意外伤残保险金及意外医疗费的条件。原告质证认为，一、根据保险法司法解释二第九条的规定，保险公司提供的保险条款的有关意外保险金的条件内容为均可视为免除责任条款。根据《保险法》第十七条规定，对条款的明确说明和告知义务是保险人应主动履行的义务，而不是基于投保人的请求才被动产生的，并且被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司无证据证实其已提供了该份保险条款给原告杨某某，也无证据证实其已履行了向投保人针对《人身保险残疾评定标准》等免责条款进行明确说明的义务，且投保人已理解了该份条款中有关免责部分的内容，故对于被告主张伤残赔偿金的保额应残疾给付比例表的约定给付残疾赔偿金的理由不应成立。二、《保险法》第46条对人身保险作出了规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”根据该条规定，因第三者的原因发生保险事故时，被保险人或者受益人除享有依保险合同关系获得保险公司赔付保险金的权利之外，同时还享有依侵权关系向第三者请求人身损害赔偿的权利，这两种赔偿可以同时并存，因此，原告即使得到交通事故责任人的赔偿，但也不排除其向被告保险公司要求对其意外医疗费用的保险理赔的权利。被告不得以被保险人已获得侵权赔偿为由拒绝承担给付意外医疗费的理赔责任。结合原、被告的举证及质证意见，本院经审查，原、被告提交的证据均符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。本院根据上述认证查明：原告杨某某于2016年1月1日在被告中国人寿保险齐分公司投保了《国寿计划生育家庭意外伤害保险》（867-1、867-2）、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》，证明原告所受伤残不符合保险合同约定的保险责任。该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，条款中，保险期间为一年，意外伤害残疾保险金额为20,000.00元/份；意外伤害医疗保险金额为1,500.00元/份；定额给付医疗费1,350元/份。投保人为杨某某爱人李某某，被保险人为原告杨某某。被告保险公司仅向原告杨某某提供个人保险单。根据被告保险公司于庭审中出示《国寿计划生育家庭意外伤害保险》保险责任中约定“被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”及“扣除其他途径已经补偿或给付部分后按附加合同约定给付比例给付医疗保险金”，被告提供给原告的保险凭证中未对以上条款进行列明，被告人寿保险齐分公司对以上条款也未以任何形式作出明确说明，同时也未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及医疗费给付比例载明并出示给原告杨某某。2016年4月6日，杨某某发生交通事故受伤，花费医疗费共计23,017.24元，经司法鉴定中心鉴定，杨某某所受伤被评定为九级伤残。上述事实，有原、被告提交的上述证据和当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告杨某某所投保《国寿计划生育家庭意外伤害保险》（867-1、867-2）、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告人寿保险齐分公司在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的“残疾程度标准及给付比例”提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力。关于杨某某已经从第三方获得的利益是否应适用损失补偿原则，本院认为“损失补偿原则”仅适用于财产保险，而原告所投保保险系人身意外伤害保险，人的生命和健康是难以用价值来衡量的，法律规定对人身保险可以重复投保，也允许权利人得到多份保险金，而且如果被保险人因他人过错遭到损失，在获得保险公司的赔偿后，并不影响其再向第三者行使索赔的权利，《保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，因此在发生此类保险事故的情况下，权利人依法既可以向侵权人主张损害赔偿，也可以根据保险合同的约定向保险公司主张权利，除非保险人与投保人在保险合同中明确约定在权利人获得赔偿的情况下保险人不再承担保险责任。原告杨某某所投保险种属于人身保险，是典型的第三人利益合同，即签订人身保险合同的目的是投保人为了确保自身或其他具有保险利益的人的身体或寿命在出现保险合同所约定的伤亡时能及时得到赔偿以弥补其经济或精神损失，其法律性质是射幸合同，其权利具有期待性，作为人身保险的意外伤害保险不适用损失补偿原则，保险人不能以第三人已经给予赔偿为由拒绝保险理赔。因此被告保险公司对于其责任范围内发生的保险事故，在既没有法律依据又没有合同依据的情况下，应当依法赔偿。因此被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金20,000.00元的范围内对原告杨某某进行理赔。原告杨某某因意外伤害支出的医疗费为23,017.24元,已超出意外医疗保险金额1,500.00元/份额，故被告人寿保险齐分公司对原告支出医疗费在1,500.00元限额内进行赔偿。因本案各方当事人对于保险合同中保险责任的效力问题争议较大，无法通过协商或者调解的方式予以解决，因此只能通过诉讼程序解决，故本案的诉讼费用非因原告的过错而产生，不应由原告负担，应按照法律规定由败诉方即被告中国人寿保险齐分公司承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司自本判决生效之日起十日内一次性给付原告杨某某意外伤害保险金20,000.00元、意外医疗保险金1,500.00元、定额给付医疗保险金1,350.00元，共计22,850.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费371.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长 张丽超审 判 员 崔 霞人民陪审员 张明英二〇一七年八月二十日书 记 员 关美伦 关注公众号“”