（2017）桂0423民初266号
裁判日期: 2017-08-02
公开日期: 2017-09-05
案件名称
李胤锋与中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司、中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
蒙山县人民法院
所属地区
蒙山县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李胤锋,中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司,中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款
全文
广西壮族自治区蒙山县人民法院民 事 判 决 书（2017）桂0423民初266号原告：李胤锋，男，壮族，广西蒙山县人，学生，住广西蒙山县。委托诉讼代理人：李建新（与原告系父子关系），男，1966年12月3日出生，汉族，广西蒙山县人，居民，住广西蒙山县。被告：中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司，住所地广西蒙山县蒙山镇城南开发区1号。负责人：黄涌。委托诉讼代理人：杨盛金，男，中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司综合部经理。委托诉讼代理人：韦健，女，中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司客服部经理，被告：中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司，住所地蒙山县蒙山镇城西村138号。负责人：李峰凌。委托诉讼代理人：李琨璐，广西顺景律师事务所律师。原告李胤锋与被告中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司、中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年5月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李胤锋的委托诉讼代理人李建新，被告中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司的委托诉讼代理人杨盛金、韦健，被告中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司的委托诉讼代理人李琨璐均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李胤锋向本院提出诉讼请求：1.判决被告中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司、中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司共同承担医疗费用5522.30元；2.本案诉讼费用由两被告承担。事实和理由：2010年-2013年间，原告在湄江中学读书，于2010年9月1日投保了被告中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司的《学生、幼儿意外伤害身故保险》及附加《学生、幼儿住院医疗保险》。2013年7月16日原告因病住院，被告中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司按规定对原告医疗费用进行了理赔。2013-2017年间，原告在蒙山中学读书，2016年8月31日，原告在被告中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司投保《学生、幼儿意外伤害身故保险》及附加《学生、幼儿住院医疗保险》。2017年1月16日，按照医院的要求，原告到广西医科大学第二附属医院做2013年7月16日胸腔体内钢板取出手术，用去医疗费共9043.67元。其中，医保所已经帮助报销3520.92元，余下的5522.30元原告找被告中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司理赔，被告中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司就叫原告找中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司理赔。当原告去找被告中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司时，被告中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司又叫原告找中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司，二被告互相推诿，拒不理赔。为此，原告诉至法院，恳请人民法院判如所请。原告向法庭提供的证据有：1.原告的身份证（复印件）、高中学校连续实际就读证明各1份，证明原告的身份情况；2.证明1份，证明被告中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司出具对原告的投保及理赔情况；3.学生、幼儿意外伤害身故保险汇交承保确认书（复印件）及14、13班投保花名册（复印件）各1份，证明原告在中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司的投保情况。4.蒙山县人民医院疾病证明书1份，证明原告需要转院治疗的情况；5.广西医科大学第二附属医院疾病证明书1份，证明原告出院时的病情；6.广西医科大学第二附属医院出院记录1份，证明原告入院时的病情、诊治经过、出院诊断和出院时的情况；7.广西医科大学第二附属医院住院收费收据1份，证明原告总治疗费用情况；8.广西医科大学第二附属医院费用结算清单1份，证明原告住院所需的药品、医疗费用情况。被告中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司（以下简称人寿保险公司）辩称：一、人寿保险公司与原告不存在保险合同关系，不是本案适格被告。原告于2012年9月1日在人寿保险公司投保国寿附加学生儿童住院费用补偿保险（A款），该保险的保险期限为2012年9月1日至2013年8月31日，在该保险期限届满，保险合同终止后，原告未在人寿保险公司投保有任何保险，因此，人寿保险公司与原告不存在保险合同关系。二、原告的本次疾病治疗时间已超过了保险合同条款约定的延续期90天，该疾病的住院治疗费用不在人寿保险公司的赔付时间范围之内，人寿保险公司不需要承担赔付责任。原告于2012年9月1日在人寿保险公司投保的国寿附加学生儿童住院费用补偿保险（A款），该保险的保险期限为2012年9月1日至2013年8月31日。2013年7月16日至2013年7月24日原告因疾病在广西医科大学附属医院治疗，人寿保险公司对原告该次住院治疗的费用进行了赔付。国寿附加学生儿童住院费用补偿保险（A款）约定：保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，住院治疗至出院之日止但保险期间届满的次日起九十日为限。而原告于2017年1月16日因疾病在广西医科大学附属医院治疗，因此原告的本次治疗已经超过了国寿附加学生儿童住院费用补偿保险（A款）约定的延续期90天。三、根据广西保险行业协会文件保协桂发【2014】107号文，附件《广西学生平安保险业务服务公约》第十条：被保险人在保险期间内发生保险事故在医院就诊，至保险期间届满门诊或住院治疗未结束的（包含植入钢钉等内固定物尚未拆除的），该保险事故发生时承保的保险公司依照合同约定继续承担责任延续期内的赔付责任。被保险人上述治疗在保险责任延续期届满时仍未结束的，后续治疗由治疗费用发生期间承保的保险公司承担补偿责任。原告2017年1月16日发生后续治疗费用时，不在人寿保险公司投保学平险，故不由人寿保险公司承担赔偿责任。综上所述，人寿保险公司无责任承担原告的起诉事项，请求法院驳回原告的诉讼请求。被告中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司向法庭提供的证据有：1.致家长的一封信（复印件）及保险条款（复印件）各1份，证明原告在中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司的保险已经过了保险期限，已经过了延续期90天；2、保协桂发【2014】107号广西保险行业协会文件《广西学生平安保险业务服务公约》、保协桂发【2015】17号广西保险行业协会文件《广西学生平安保险业务理赔工作座谈会议纪要》（复印件）各1份，证明原告治疗在保险责任延续期届满时仍未结束的，后续治疗由治疗费用发生期间承保的保险公司承担补偿责任。原告2017年1月16日发生后续治疗费用时，不在中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司投保学平险，故不由中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司承担赔偿责任。被告中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司（以下简称财产保险公司）辩称：一、原告通过学校在财产保险公司投保了《附加学生、幼儿住院医疗保险》，由于原告所在的学校为原告投保的代理人，财产保险公司通过原告所在学校的班级老师将保险条款告知原告及其法定代理人，因此财产保险公司对保险条款中免赔事由已尽说明及提示义务。依据保险条款第2.3.1条第（11）项的约定，对于被保险人因先天性产生和先天性畸形而导致医疗费用支出的，财产保险公司不承担给付保险金责任。由于原告主张因治疗漏斗胸发生的医疗费，而漏斗胸是一种先天性疾病，所以原告主张的医疗费不应由财产保险公司承担。二、根据《附加学生、幼儿住院医疗保险》条款第2.1.3条的约定，财产保险公司是根据基本医疗保险报销范围的医疗费用对原告的医疗费进行核定赔付。本案原告超出报销范围的医疗费用共计934元，不应由财产保险公司承担。三、因财产保险公司完全依据保险条款履行保险责任，且依据条款的约定诉讼费不在保险范围内，所以财产保险公司不承担诉讼费。四、根据特别约定，原告已经参加了社保并获得补偿，所以若法院认定财产保险公司需承担责任的，财产保险公司按约定只承担70%赔偿责任。被告中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司向法庭提供的证据有：1.学生、幼儿安康保险投保单1份，证明保单客户联及保单条款已经通过学校送给学生及家长，根据保险条款约定，保险公司只承担70%赔偿责任，附加险也约定了先天性疾病不承担赔偿责任；2.被告中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司在互联网百科名医对漏斗胸的查询情况1份，证明原告患的是漏斗胸，是先天性疾病，不在中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司理赔范围。经开庭质证，被告人寿保险公司对原告提供的8份证据均无异议，被告财产保险公司对原告提供的证据1、2、5、6、7无异议，原告及被告财产保险公司对被告人寿保险公司提供的证据1、2无异议，本院对当事人均无异议的证据，即原告提供的证据1、2、5、6、7，人寿保险公司提供的证据1、2予以确认，作为本案认定事实的依据。被告财产保险公司对原告提供的证据3的真实性、合法性无异议，对其关联性有异议，认为按照保险条款只按70%理赔；对证据4的真实性合法性无异议，对其证明的内容有异议，认为原告患的是漏斗胸，属先天性疾病，保险公司不承担赔偿责任；对证据8认为该证据中所写的自费总费用934元这部分费用不应由保险公司承担赔偿责任。原告对被告财产保险公司提供的证据1、2的真实性无异议，但对其关联性有异议，认为漏斗胸不是先天性疾病，其发病是原因力不明，与先天性疾病不一样。本院认为，原告提供的证据3、4，被告财产保险公司提供的证据1来源合法，内容真实并与本案有关联，可作为本案的定案依据。被告财产保险公司提供的证据2不符合证据的“三性”要求，本院不予采信。综合双方当事人的陈述与举证，本院确认以下法律事实：2010年-2013年原告在湄江中学读书期间，在被告人寿保险公司处投保了《国寿学生儿童定期寿险》，保险合同号：2012452424689628000223，保险期限为2012年9月1日至2013年8月31日。原告因漏斗胸NUSS矫形于2013年7月16日至2013年7月24日在广西医科大学第一附属医院治疗，被告人寿保险公司按规定对原告的医疗费用进行了理赔。2013-2017年原告在蒙山中学读书期间，原告在被告财产保险公司投保了《学生、幼儿安康保险》及附加《学生、幼儿住院医疗保险》，保险期限为2016年9月1日至2017年8月31日。原告因行漏斗胸NUSS矫形术后矫形钢板取出术手术，于2017年1月16日至2017年1月22日按照广西医科大学第二附属医院的要求到该院治疗，共用医疗费9043.67元。其中，医保所已经报销了3520.92元，对余下的5522.30元医疗费，原告请求被告财产保险公司理赔，被告财产保险公司认为原告治疗的漏斗胸NUSS矫形术属先天性疾病，依据《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》第2.3.1条第（11）项的约定，原告的医疗费不应由其承担，不予理赔。原告请求被告人寿保险公司理赔，被告人寿保险公司认为原告2017年1月16日发生的后续治疗费用，因原告不在被告人寿保险公司投保有保险，其不是本案适格被告，拒绝理赔。原告遂向本院起诉，请求法院支持其诉讼请求。另查明，原告2017年1月16日至2017年1月22日在广西医科大学第二附属医院共用医疗费9043.67元，医保所已经报销3520.92元。原告在被告财产保险公司投保的《学生、幼儿意外伤害身故保险汇交承保确认书》特别约定：1、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险：已参加并获得社保医疗补偿的，无免赔额；未参加社保的，每次事故免赔额50元。2、附加学生、幼儿住院医疗保险：已参加并获得社保医疗补偿的，无免赔额，0元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分，给付70%；10000元以上至30000元部分，给付80%；30000元以上部分，给付90%。未参加社保的，每次事故免赔额100元，100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分，给付70%；10000元以上至30000元部分，给付80%；30000元以上部分，给付90%。本院认为，原告与被告中国人寿保险股份有限公司蒙山支公司之间订立的《国寿学生儿童定期寿险》保险合同，原告与被告中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司之间订立的《学生、幼儿安康保险》及附加《学生、幼儿住院医疗保险》保险合同，均系双方当事人的真实意思表示，内容不违背法律、法规禁止性规定，为有效合同，双方当事人应当按照合同约定享受权利、承担义务。原告主张两被告赔偿医疗费5522.30元，因原告在被告人寿保险公司处投保的保险期限届满并且保险合同终止后，原告未在被告人寿保险公司处投保有任何保险，原告与被告人寿保险公司已不存在保险合同关系，因此，被告人寿保险公司不是本案的适格被告，不需承担对原告的赔偿责任。对被告财产保险公司认为原告治疗漏斗胸是一种先天性疾病，其产生的医疗费依据保险条款第2.3.1条第（11）项的约定，不应由被告财产保险公司赔偿的辩解，因被告财产保险公司未能提供有关医疗部门的鉴定予以证实，本院不予采信。由于原告在被告财产保险公司处投保的保险尚在保险期限内，故被告财产保险公司对原告于2017年1月16日至2017年1月22日在广西医科大学第二附属医院的治疗费应承担赔偿责任。被告财产保险公司辩解根据《学生、幼儿安康保险》及附加《学生、幼儿住院医疗保险》保险合同的约定，原告的医疗费用其中有934元系自费项目，超出了基本医疗保险报销范围，不应由被告财产保险公司承担，但没有提供有关证据佐证，本院不予支持。被告财产保险公司辩解原告已经参加了社保并获得补偿，按约定被告财产保险公司只承担70%赔偿责任，合法有据，本院予以支持。因此，被告财产保险公司应赔偿原告医疗费为5522.30×70%＝3865.61元，综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司应于本案判决生效之日起五日内支付医疗费3865.61元给原告李胤锋。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元,由中国人民财产保险股份有限公司蒙山支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区梧州市中级人民法院。审判员 王晓春二〇一七年八月二日书记员 唐冬梅