（2017）冀01民终7848号
裁判日期: 2017-08-02
公开日期: 2017-11-15
案件名称
陈二磊、石家庄市第四医院医疗服务合同纠纷二审民事判决书
法院
河北省石家庄市中级人民法院
所属地区
河北省石家庄市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
陈二磊,石家庄市第四医院
案由
医疗服务合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河北省石家庄市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）冀01民终7848号上诉人（原审原告）陈二磊，男，1991年11月4日生，汉族，无业，住石家庄市裕华区。委托代理人陈宗林，男，1959年5月4日生，汉族，河北医科大学职工，住址,系上诉人之父。被上诉人（原审被告）石家庄市第四医院。住所地：石家庄市中山东路***号。法定代表人曹琴英，该院院长。委托代理人徐天龙，男，1988年9月27日生，汉族，石家庄市第四医院医患办副主任，住石家庄市桥西区。委托代理人王军，该院法律顾问。上诉人陈二磊因与被上诉人石家庄市第四医院（以下简称市四院）医疗服务合同纠纷一案，不服石家庄市长安区人民法院（2016）冀0102民初4987号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人的委托代理人陈宗林，被上诉人的委托代理人徐天龙、王军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈二磊上诉请求：l、请求撤销原判，依法判令发回重审或者改判，支持上诉人的诉讼请求；2、诉讼费、上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一审认定事实不清，适用法律错误。1、被上诉人提供病历存在随意涂改、前后不一致及缺乏出院志等问题，违反了1990年河北省卫生厅颁布的《病历书写规范》，故被上诉人对此应当承担责任。上诉人在一审诉讼过程中向法院提交陈二磊及其母亲蔡新颖住院病历、病程记录、检验单、特别护理记录、长期医嘱单等均可证明被上诉人随意涂改病历，提供病历存在前后不一致、缺乏住院志和出院志等问题，上诉人认为被告提供的病历系伪造的，病历中多处记载不完整、与真实客观情况不符。⑴被上诉人提交的上诉人住院病历中存在多处字迹涂改痕迹，存在病历书写不规范，违反1990年河北省卫生厅颁布的《病历书写规范》的规定，《病历书写规范》明确规定“病历书写完毕不准随意涂改，原病历中出现错字时，应用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原有字迹，上诉人住院病历第四页关于呼吸系统方面的记载“呼吸暂停”、第五页关于生殖系统中“睾丸下降阴囊”、第六页病程记录中关于92年3月5日17：00的记录中“患儿仍呼气性呻吟不止”后面字迹均涂改不清，上诉人认为上述病历中的字迹涂改的问题均显示被上诉人病历书写不规范，违反了《病历书写规范》的要求；⑵上诉人认为被上诉人提交的住院病历存在前后矛盾不一致，系伪造病历，被上诉人提供住院病历记载前后矛盾，主要有：被上诉人在住院病历首页中记载新生儿吸入性××、新生儿呕吐，在病程记录中也有多处新生儿呕吐记录，但是，第29页护理记录中新生儿住院7天一直记录无呕吐；新生儿住院9天，然而病历中只记载了7天的护理记录，且这7天所有的护理记录均是同一护理人员签字的，上诉人认为此种情况不符合医院护理工作常规；特别护理记录中关于上诉人的皮肤、口腔、排便均显示异常，但是住院病历第29页中护理记录关于皮肤等各项指标均显示正常，被上诉人提交的上诉人住院病历中存在前后矛盾地方10处之多，根本无法真实客观反映上诉人的病情，上诉人认为该病历系伪造的。⑶被上述人提供病历缺乏出院志、特护记录五天半、护理记录两天，违反《病历书写规范》关于住院病历书写内容及要求，上诉人与母亲蔡新颖同时住院，被上诉人提供两人住院病历中只有蔡新颖的住院志和出院志，而没有上诉人的出院志，根据《病历书写规范》的要求：住院病历应当包括住院志、出院志、病程记录、护理记录、特护记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）等，由此可见出院志、特护记录、护理记录是不可少的组成部分，故上诉人有权要求被上诉人提供包含出院志、特护记录五天半、护理记录两天的完整真实病历记录。2、原审法院认定《病历书写规范》仅为指导性规范，并非强制性规范，不具有法律约束力，上诉人认为此认定错误。河北生卫生厅颁布《病历书写规范》虽仅为指导性规范，并非法律法规，但是对案件的审理仍然具有指导意义，作为审判机关应当参考，尤其是病历制作不规范可能掩盖医疗行为过错，导致医疗机构逃避责任的情况下，更应该对该规范的要求加以参考和借鉴，同时，由于其发布主体为河北省卫生厅，且该规范明确将河北省内医疗机构作为主要适用主体，故河北省内所有医疗机构医生制作病历都应当遵守，被上诉人属于卫生厅的管理部门，应当严格遵守该病历书写规范。3、1987年6月29日国务院颁布的《医疗事故处理办法》第三章第八条明确规定“发生医疗事故或事件的医疗单位，应当指派专人妥善保管有关的各种原始资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。”故上诉人认为被上诉人提供的病历存在多处涂改、伪造、前后不一致等问题，已经违反了《医疗事故处理办法》，应当承担全部责任。综上，被上诉人提供的病历存在随意涂改、前后不一致、缺乏出院志等问题，已经违反了病例书写规范，故认为被上诉人提供的病历系伪造病历，与真实客观情况不符，为维护上诉人的合法权益，请求法院查明事实，支持上诉人的诉讼请求！市四院辩称:1、上诉人所称答辩人伪造、篡改病历无事实依据，本案一审适用法律正确，二审法院应当予以支持。我院患者蔡新颖、蔡新颖之子的病历内容均为依据客观事实与诊疗常规如实、客观记录的病历资料，不存在伪造、篡改的情节，由于1992年我院住院新生儿分为母婴同室与重症监护室，凡入住重症监护室的患儿均书写一般护理记录，只有下特护医嘱的患儿才书写特护记录，此外，当时新生儿科出院记录是写在门诊病历本上，在患儿出院时由家属带走，故在病历中没有重症监护记录与出院记录两部分内容，而非我院隐匿病历，关于吸氧量记载的问题，我国卫生部在2004年出台的《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》中方首次对新生儿吸氧量进行了要求，此前并无此类要求，自然在病历中无关于吸氧量的记载，对于1992年的病历书写应以当时的病历书写规范及专业工作指南评价，不能依据现在的规范评价病历是否规范，被上诉人称答辩人存在伪造、篡改、隐匿病历的行为纯属无事实依据的主观猜测；2、答辩人此前已将全部病历资料提供给上诉人。上诉人曾因复印病历问题反复到市卫计委（前市卫生局）、市信访局等相关部门进行上访，要求我院为其复印全部病历资料，后在相关部门协调之下，已为原告方复印全部病历资料，在此前陈二磊诉我院医疗损害一案中，我院也已提交全部病历资料，并经过法庭质证，至此我院已将全部病历资料提供给上诉人一方。陈二磊向一审法院起诉请求：请求依法判令被告提供原告及原告之母蔡新颖1992年3月4日至3月12日住院期间完整的病历。一审法院认定事实：原告母亲蔡新颖于1992年3月4日因生产入住被告产科，并于当日生育原告陈二磊。蔡新颖、原告均于1992年3月13日出院。蔡新颖在产科的住院病历中含有住院病案首页、出院总结、长期医嘱单临时医嘱单等，原告提交蔡新颖名字在新生儿科的住院病历中包含住院病案首页，新生儿科病历、病程记录、检验单、特别护理记录、长期医嘱单、临时医嘱单、围产儿登记表，该病历显示入院时间为1992年3月4日，住院病历新生儿科病历(一)—（四）载明：姓名蔡新颖之子，性别男，年龄10时，民族汉族，生于1992年3月4日下午19:20时，住址槐底村，入院日期92年3月4日下午19:30时，陈述者儿父，入院主诉生后青紫10分钟。现病史：患儿系第……胎……剖宫产娩出……生后无窒息，全身皮肤青紫，呼吸不规整……生后持续青紫入我科；既往史…家族史…个人史…体格检查…。该病例病程记录中1992年3月12日记录显示“家属要求出院，今日出院”；新生儿科病历（四）载明1992年3月4日初步诊断为“羊水吸入性××”，修正诊断处签署时间为1992年3月12日。庭审中，原告提交河北省卫生厅1990年8月发布的《病历书写规范》，主张原告住院病历中缺少住院志和出院志。庭后原告提交解释一份，主张原告病历第四页关于呼吸系统方面的记载中“呼吸暂停”后边的字涂改不清，无法认定，第五页关于生殖泌尿系统中“睾丸下降阴囊”后面的字涂改不清，第六页病程记录中关于92年3月5日17:00的记录中“患儿仍呼气性呻吟不止”后面字体涂改不清，上述过错违反了上述《病历书写规范》规定的病历书写完毕不准随意涂改的规定；原告同时主张被告提交的住院病历前后矛盾不一致伪造不真实病历：1、住院病历首页中出院诊断新生儿羊水吸入性××、新生儿呕吐，在病程记录中有多处呕吐记录，但在第29页护理记录中，患儿在住院9天期间全是无呕吐记录，以上说明护理记录中呕吐全是无是伪造记录；2、第29页中，住院7天期间，患儿每天排尿全是记录两次，而在第11页、12页、13页特别护理记录中，自3月6日20时30分至3月7日17时30分，仅在21个小时内特护记录中患儿就有7次排尿记录，两种记录截然不同；3、第9页病程记录中的胎便，1992年3月11日11时45分的记录中载明大便仍为胎便，但第29页护理记录中的胎便，两天内为胎便（黑色），3天至7天大便为黄颜色，根据上述说明，第29页护理记录中的排便没有依据，该护理记录造假；4、第29页护理记录中，皮肤、口腔、排便都是正常的，但在病程记录中记录的基本全是不正常；5、在第29页护理记录中，患儿在住院期间母乳喂奶全是无，但是在特护记录中母乳喂奶的时间从病历中第14页3月7日19时开始第一次母乳喂奶，当时由医院请来的医学儿科专家姚静华主任医师叫医院工作人员把患儿从新生儿科抱到产科患儿母亲床前，在姚医生指导下，新生儿开始喝奶，自此有了喂奶记录，但第29页护理记录却没有母乳喂奶记录，系伪造；6、第29页护理记录中，新生儿住院9天，护理记录只记录了7天，在此期间，护理记录、护理人员签字全是一人所签，不符合常规；7、被告拒绝提供3月4日至6日20时30分期间的新生儿重症监护记录及特别护理记录；8、新生儿住院9天，但在特别护理记录中只看到3月6日20时30分至3月10日7时30分以前的特别护理记录中，只有不足4天的特护记录；9、第25页记录患儿是病危特护，病情非常严重，在病危情况下，为什么停止对患儿的一切护理？10、第25页记录了3月10日9时，医生对患儿停止了一切护理，并且在第23页特护记录中做了小结记录，可是在病程记录中，第8页记录3月10日11时和15时、第9页记录中，3月11日11时45分分别对患儿做了很多护理及病危特护，并且院方又请了姚主任会诊，做了进一步检查及治疗，但在特护记录中没有看到任何记录，为什么该院对患儿停止一切护理后再请姚主任会诊？11、新生儿与母亲蔡新颖同时出院，但新生儿住院病历中没有住院志、出院志，但蔡新颖的住院病历中却有；12、被告提供的病历违反了1990年《病历书写规范》的重要意义与基本要求、出院病历排列顺序的规定。被告认为：1、新生儿科病历（一）到（四）就是住院志，为方便原告以后治疗，将出院记录内容书写在门诊病历本上，由原告带走；2、《病历书写规范》是指导性意见，并不是强制性规范。一审法院认为，当事人对自己提出的主张有责任提供证据。住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关材料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，住院志的书写形式分为（一）入院记录、（二）再次或多次入院记录。原告主张被告为其治疗的住院病历中缺少住院志、出院志，但原告提交的原告的住院病历中新生儿科病历（一）到（四）对住院记录应记录的情况进行了详细记载，该病历实为住院记录，该病历并不缺少住院志。根据原告住院病历中病程记录及新生儿科病历(四)，被告对原告的出院情况作了记载，原告提交河北省卫生厅《病历书写规范》，主张该病历中缺少出院志，但该规范仅为指导性规范，并非强制性规范，且原告出生于1992年3月4日，原告无证据证实1992年时住院病历中出院志的具体形式。原告请求被告提供原告住院期间的完整病历，原告主张住院病历中存在涂改的情形并非住院病历不完整的情形。本案原告仅为陈二磊，原告无权要求被告提供蔡新颖的住院病历，综上，就原告的诉讼请求法院不予支持。基此，根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条之规定，判决：驳回原告陈二磊的诉讼请求。诉讼费80元，由原告陈二磊负担（该费用原告免交）。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。本院认为，本案上诉人陈二磊的诉讼请求为“依法判令市四院提供陈二磊及母亲蔡新颖1992年3月4日至3月12日住院期间完整的病历”，故上诉人主张被上诉人市四院提供的病历因存在随意涂改、前后不一致、缺乏出院志，已经违反病例书写规范的问题，与本案不是同一法律关系，本院不予处理。关于上诉人主张被上诉人提供病历系伪造病历的问题，根据石家庄市长安区人民法院作出的(2013)长民初字第1029号民事判决查明的事实：2005年11月9日上诉人之父陈宗林以核对费用（做治疗参考）名义复印了病历；2006年上诉人之父再次复印了病历；2012年上诉人之母蔡新颖再次以“查病因、做进一步治疗”为名向被上诉人申请复印病历；因陈宗林认为被上诉人未提供完整的病历复印件，2012年陈宗林再次要求复印蔡新颖与上诉人的病历首页、蔡新颖的手术同意书、上诉人的出院记录与重症护理记录，2012年11月9日被上诉人给予陈宗林答复，该答复认为：“已提供了可供患者复印的全部病历资料，即蔡新颖与蔡新颖之子的病历首页、蔡新颖的手术同意书。至于在病历中没有重症监护记录与出院记录，是由于1992年我院住院新生儿分为母婴同室与重症监护室，凡入住重症监护室的患儿均下重症监护医嘱，同时书写一般护理记录，只有下特护医嘱的患儿才书写特护记录。而当时新生儿科出院记录是书写在门诊病历本上，在患儿出院时由家属带走，因此病历中没有以上两部分内容，我院无法提供该部分内容的复印件。”；陈宗林不服被上诉人的答复意见向石家庄市卫生局信访，2012年11月19日石家庄市卫生局认为被上诉人无隐瞒病历的情况、被上诉人的答复意见符合事实；2013年2月25日石家庄市卫生局组织有关专家对陈宗林反映的被上诉人医院病历存在的问题情况进行了论证，并于2013年3月13日向陈宗林作出书面答复，该答复认为：一、经查阅蔡新颖的病历资料，经治医生医嘱中没有B超检查项目，在产科入院记录中有产前检查病史记载，不能认定被上诉人存在伪造B超报告的问题；二、蔡新颖入院后并未对其开任何B超检查医嘱，住院期间也未在该院行B超检查，不能认定该院隐匿B超结果；三、蔡新颖孕38周是依据产妇主诉末次月经时间得出的结果，不能认定蔡新颖孕38周的诊断伪造；四、该院根据胎心监测数据和宫缩较弱不规律，考虑“胎儿宫内窘迫”的诊断符合诊疗常规，不存在伪造；四、蔡新颖之子1992年住院病历，有婴儿住院期间的体温、体重记录，有护理记录，有当年3月6日病危特护的医嘱及对应的特别护理记录，河北省卫生厅《病历书写规范》（1990年版）对重症监护记录无明确记录要求，不能认定医院隐匿重症监护记录；六、被告医院病历中没有原告出院记录，属于病历书写不规范，不能证明医院存在隐匿行为；七、要判定上诉人患有先天性白内障与被上诉人诊疗行为是否有因果关系，应通过鉴定予以认定。上诉人主张被上诉人提供的病历系伪造，但未能提供有效证据证实其主张，原审综合本案案情，判令驳回其诉讼请求，并无不当。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费80元，由上诉人陈二磊负担。本判决为终审判决。审判长 褚玉华审判员 李 伟审判员 杨根山二〇一七年八月二日书记员 刘建烨 来自